Повръщането е един от най-честите симптоми на мозъчни тумори, но все още е по-рядко срещано от главоболие и конгестивни зърна.
Според обобщените данни на Джейкоби, обхващащи 568 наблюдения, повръщане се наблюдава при 33% от пациентите с мозъчни тумори; Тази цифра несъмнено е подценена. LM Pussep въз основа на лични наблюдения 182 установи, че повръщане се наблюдава при 90,1% от пациентите. Тази цифра трябва да се счита за преувеличена, тъй като авторът е свързал и гаденето с типичното повръщане. I. Ya Razdolsky от 800 пациенти, наблюдавани от него повръщане, открити при 68% от пациентите.
За повръщане при мозъчни тумори, характеризиращи се с лекота и неочакваност на повръщане; Появата на повръщане обикновено не се предшества от изригване или коремна болка, която се появява при заболявания на стомашно-чревния тракт.
В повечето случаи повръщането настъпва без чувство на гадене или последното се появява малко преди началото на повръщане и обикновено е леко. При изследване на коремната кухина не се открива нещо необичайно. Апетитът обикновено остава задоволителен. При тежки и продължителни случаи на мозъчно повръщане, жлъчката може да се смеси с повръщане, а в някои случаи и с кръв.
Много типично за поява на мозъчно повръщане сутрин, на празен стомах. Bruns го нарича следователно сутрешното повръщане. Повръщането за мозъчни тумори обикновено не е пряко свързано с храненето.
Едно от най-постоянните условия, допринасящи за появата на повръщане, е промяна в позицията на тялото. Обикновено в тези случаи повръщането настъпва едновременно с пристъп на замаяност. Поради страха от повръщане, пациентите са склонни да променят ситуацията възможно най-малко и ако е необходимо, да го правят бавно и внимателно.
В по-голямата си част, акт на възпаление се появява в разгара на атака с главоболие. Главоболие в резултат на повръщане. Пациентите понякога забелязват тази връзка, а някои от тях, за да облекчат главоболието, прибягват до изкуствено предизвикване на повръщане. Но повръщането в мозъчните тумори може да се случи извън главоболието. Честотата на повръщане при различни пациенти с мозъчни тумори може да бъде подложена на значителни колебания. При някои пациенти могат да се наблюдават две или три пристъпи на повръщане по време на цялото заболяване; за други се случва почти ежедневно и се повтаря няколко пъти през същия ден. Често, след период на ежедневно повръщане, тя може да спре за дълго време.
В клиничната картина на мозъчните тумори повръщането обикновено настъпва, когато пациентът има главоболие, причинено от повишено вътречерепно налягане. Изолирано повръщане, без главоболие, се появява, когато туморът е разположен в продълговатия мозък, дъното и кухината на IV вентрикула, а често и в малкия мозък. Особено често при деца се наблюдава повръщане като изолиран симптом.
Според съвременните концепции еметичният акт е рефлекс, осъществяван от центъра на блуждаещия нерв, заложен в дисталните области на продълговатия мозък. Експериментално доказана възможността за повръщане действа под въздействието на дразнене като ядрото на блуждаещия нерв и неговите сензорни и моторни влакна. Но появата на повръщане под влиянието на психически и емоционални преживявания, способността да се предизвика повръщане чрез внушение, показват, че импулсите, постъпващи към центъра на повръщане от кората и зрителната могила, могат да доведат до еметично действие. Когато мозъчните тумори отслабят инхибиторния ефект на кората върху подкорковите автономни центрове, включително повръщане, може да доведе до повишаване на възбудимостта на последния. Тясната зависимост на повръщане от кортикални влияния се доказва от възможността за развиване на условен рефлекс.
Опитът показва, че при супратенториални тумори повръщането обикновено настъпва само след повишаване на вътречерепното налягане. Ето защо се смята, че при супратенториални тумори повръщането е типичен често срещан симптом.
При значително повишаване на вътречерепното налягане, водещо до застой в лабиринта, може да се появи рефлексивно повръщане, дължащо се на импулси от лабиринта към центъра на повръщане в мозъка. Доказателство за съществуването на този механизъм на повръщане може да служи като повръщане, което се случва, когато лабиринтът е експериментално стимулиран. Обаче при супратенториални тумори не може да се изключи възможността от кортикален произход на повръщане, дължащо се на директно дразнене на тумора на клетъчни клъстери и пътища, свързани с еметичното действие.
При повръщане, свързано със застой в лабиринти, обикновено се наблюдава тежко замайване, предшестващо или едновременно с повръщане.
Механизмът на повръщане при субтенториални тумори е двоен. Наред с непрякото дразнене на центъра на повръщане поради повишено вътречерепно налягане, при тумори на задната черепна ямка има условия за директно дразнене на този център с тумор. Последното се наблюдава главно при тумори на продълговатия мозък, дъното и кухината на четвъртия вентрикул. Именно в тези случаи повръщането може да се прояви като изолиран симптом на тумор и предшества появата на други признаци на туморна болест. Туморите на малкия мозък, увеличавайки обема на последния, също могат да имат директен ефект (чрез натиск) върху центъра на блуждаещия нерв. Въпреки това, при тумори на задната черепна ямка, повръщането обикновено е резултат от комбинираното действие на тези два механизма с по-голямо или по-малко преобладаване на една от тях.
За появата на повръщане в мозъчните тумори, степента на индивидуална раздразнителност на центъра на повръщане изглежда е от съществено значение. Така че, често е необходимо да се видят пациенти със същата локализация, естество и размер на тумора, от които при някои хора повръщането е упорито и много болезнено, а в други - рядко и краткотрайно. Вероятността за такова предположение може да намери своето потвърждение в различните индивидуални чувствителности към болест на движението, еметичното действие на алкохола и експерименталните експерименти на лабиринта.
Комбинацията от повръщане на пациента с главоболие винаги трябва да предизвиква мисълта за мозъчен тумор. Упорито сутрешно изолирано повръщане, особено при деца, което не може да се обясни с болест на стомашно-чревния тракт, трябва да предизвиква съмнение не само за мозъчен тумор, но и за локализацията му в областта на дъното и кухината на IV вентрикула или в малкия мозък. Рискът от объркване на мозъчното повръщане на стомашно-чревния тракт е особено голям в случаите, когато повръщането съдържа кръв или има болка в корема по едно и също време. Такива пациенти често се лекуват дълго от предполагаем катар на стомаха, язва на стомаха, язва на дванадесетопръстника, хроничен апендицит. От литературата е известно, че на тези органи са извършвани дори хирургически интервенции по отношение на предполагаемите, но несъществуващи заболявания на вътрешните органи.
От гореизложеното следва също, че колкото по-рано в клиничната картина се появява повръщане на мозъчен тумор и колкото по-устойчиво и постоянно е, а при другите равни условия, има повече причини туморът да се намира в задната черевна ямка.
В диференциалната диагностична връзка заслужават внимание синдромът на Менеров, мигрената и уремията. Уремичното повръщане също може да се появи остро и да бъде свързано с главоболие. Но когато обикновено се наблюдават симптоми на стомашно-чревния тракт, отвращение към храната, особена миризма на ацетон от устата, тесни ученици, освен това има съответни промени в урината и азотемия в кръвта. Синдромът на Meniere започва по-бързо, замаяността и повръщането обикновено се предшестват от шум в ушите, а след пристъп има временно или постоянно отслабване на слуха. При мигрена болката обикновено се концентрира във всяка половина на главата.
Повръщане с мозъчни тумори
Водещи експерти в областта на неврохирургията:
Seedy M.N. (вляво) Професор, Д.М.Н., почетен доктор на Руската федерация, С. Круглов. (Вдясно)
Автор на проекта: професор, доктор по медицина, Заслужил доктор на Руската федерация, Круглов Сергей Владимирович
Назначения
Редактор на страницата: Seedy M.N.
Балязин Виктор Александрович
Виктор Балязин, професор, доктор по медицина, Заслужил доктор на Руската федерация, Превъзходство в общественото здраве на Руската федерация, доктор по неврохирургия, ръководител на катедрата по нервни болести и неврохирургия
Молдованов Владимир Архипович
Молдованов Владимир Архипович, кандидат на медицинските науки, доктор на най-високата квалификационна категория, 35 клиничен опит
Назначения
Савченко Александър Федорович
Александър Ф. Савченко, кандидат медицински науки, доктор на най-високата квалификационна категория, ръководител на неврохирургичното отделение на спешната медицинска помощ №2
Назначения
I.Ya.Razdolsky. Мозъчни тумори.
Повръщане с мозъчни тумори
Повръщането е един от най-честите симптоми на мозъчни тумори, които се срещат по-рядко от главоболие и конгестивни зърна.
Якоби (Jacobi), въз основа на обработката на материал за събиране (568 наблюдения), установи, че 33% от пациентите са имали повръщане с мозъчни тумори и тази цифра несъмнено е подценена. Poussin (1935) въз основа на лични наблюдения (182 наблюдения) установява, че повръщане се наблюдава при 90,1% от пациентите. Тази цифра трябва да се счита за преувеличена, тъй като авторът е свързал и гаденето с типичното повръщане. В нашите наблюдения честотата на повръщане достига 68%.
Повръщането в мозъчните тумори се характеризира с редица характеристики, характерни за така нареченото "мозъчно" повръщане. За "мозъчно" повръщане особено лесно и неочаквано възникване на този акт; Началото на повръщането обикновено не се предшества от оригване или коремна болка. Последните могат да се появят по долните ребра само след дълга атака на повръщане, те са чисто мускулести по природа.
Повръщане с мозъчни тумори
В повечето случаи повръщането протича без чувство на гадене, или последното се появява малко преди началото му и обикновено е леко. При изследване на коремната кухина не се открива нещо необичайно. Езикът остава чист и само след продължително повръщане може да се наслои. Апетитът обикновено остава задоволителен. При тежки и продължителни случаи, жлъчката се смесва с клъстера, а в някои случаи и с кръв.
Много типично за поява на мозъчно повръщане сутрин, на празен стомах. Брънс го нарича "сутрин"
повръщане. Причините за сутрешното повръщане са същите като сутрешната главоболие, т.е. повишаването на вътречерепното налягане сутрин. Повръщането за мозъчни тумори обикновено не е пряко свързано с храненето. Ако това се случи по време на хранене или след хранене, то не се дължи на пристигането на последния в стомаха, а движенията на пациента, свързани с храненето.
Едно от най-постоянните условия, допринасящи за появата на повръщане, е промяна в позицията на тялото. Обикновено в тези случаи повръщането настъпва едновременно с пристъп на замаяност. Поради страх да не предизвика повръщане, пациентите са склонни да променят позицията си колкото се може по-рядко и ако е необходимо, правете го бавно и внимателно.
В по-голямата си част, акт на възпаление се появява в разгара на атака с главоболие. След повръщане, главоболието, напротив, може значително да намалее. Главоболие в резултат на повръщане. Пациентите понякога забелязват тази връзка, а някои от тях, за облекчение, прибягват до изкуствено предизвикване на еметично действие. Но повръщане при мозъчни тумори може да се случи и извън атаките на главоболието: например при деца с локализация на тумора (но все още относително по-често с тумори на задната черевна ямка) и при възрастни, когато е локализиран в задната черепна ямка и в IV вентрикула (M.N. Niding, G.P. Kornyansky, нашите наблюдения). Честотата на повръщане при различни пациенти с мозъчни тумори може да бъде подложена на значителни колебания. Някои могат да получат две или три пристъпи на повръщане по време на цялото заболяване; за други се случва почти ежедневно и се повтаря няколко пъти през същия ден. Често, след период на ежедневно повръщане, тя може да спре за дълго време.
В клиничната картина на мозъчен тумор, повръщането обикновено настъпва, когато пациентът има главоболие, което възниква въз основа на повишено вътречерепно налягане и често в присъствието на конгестивни зърна. Рядко се случва едновременно с главоболие, особено ако последното има характер на отделни пристъпи, а още по-рядко е първият изолиран симптом на заболяването. Изолирано повръщане, без главоболие, се появява, когато туморът е разположен в продълговатия мозък, дъното и кухината на IV вентрикула, както и в малкия мозък. Особено често при деца се наблюдава повръщане като изолиран симптом. Тези характеристики на последователността на включване на повръщане в клиничната картина на мозъчните тумори се обясняват с механизма на тяхното появяване.
Според съвременните концепции еметичният акт е рефлекс, осъществяван от центъра на блуждаещия нерв, заложен в проксималните части на продълговатия мозък. Експериментално е доказана възможността за повръщане
действа под въздействието на дразнене на ядрото на блуждаещия нерв и неговите сензорни и моторни влакна. Но появата на повръщане под влиянието на психически и емоционални преживявания, способността да се предизвика повръщане чрез внушение, показват, че импулсите, постъпващи към центъра на повръщане от кората и зрителната могила, могат да доведат до еметично действие. От друга страна, в мозъчните тумори, отслабването на инхибиращия ефект на кората върху субкортикалните автономни центрове, включително повръщане, може да доведе до повишаване на възбудимостта на последния. Тясната зависимост на повръщане от кортикални влияния се доказва от възможността за развитие на условен рефлекс на гаг (АО Долин и др.).
Опитът показва, че при супратенториални тумори, включително тези на зрителния холк и стриатум, повръщането обикновено настъпва само след повишаване на вътречерепното налягане. Ето защо се смята, че при супратенториални тумори повръщането е типичен често срещан симптом. Нейният външен вид в такива случаи се дължи на дразнене на центъра на повръщане, разположен на дъното на IV вентрикула, в резултат на разтягане на кухината на последния. Обаче при супратенториални тумори не може да се изключи възможността от кортикален произход на повръщане, дължащо се на директно дразнене на тумора на клетъчни клъстери и пътища, свързани с еметичното действие. Така че, наблюдавахме пациенти с тумор на темпоралния лоб, при който повръщането действаше като ранен симптом, преди да се развие значително повишаване на вътречерепното налягане.
При значително повишаване на вътречерепното налягане, водещо до застой в лабиринта, може да се появи рефлексивно повръщане, дължащо се на импулси от лабиринта към центъра на повръщане в мозъка. Доказателство за съществуването на този механизъм може да послужи като повръщане, произтичащо от експерименталното дразнене на лабиринта.
Според нашите наблюдения, за повръщане, свързано със застой в лабиринти, има типично тежко замайване, предшестващо повръщане или възникване едновременно с него. Смятаме, че този механизъм на поява на повръщане в супратенториални тумори, който има своя собствена аналогия в комплекса на симптомите на Менера, е подценен.
Механизмът на повръщане при субтенториални тумори е двоен. Наред с непрякото дразнене на центъра на повръщане, поради повишаване на вътречерепното налягане, при тумори на задната черепна ямка, има условия за директно дразнене с тумора. Последното се намира предимно в тумори на проксималните части на продълговатия мозък, дъното и кухината на IV вентрикула. Именно в тези случаи може да се появи повръщане като първо изолирано
симптом и значително предшества появата на други признаци на заболяване. Туморите на малкия мозък, увеличавайки обема на последния, също могат да имат директен ефект (чрез натиск) върху центъра на блуждаещия нерв. Обаче, при тумори на задната черепна ямка, повръщането обикновено е резултат от кумулативното действие на тези два механизма, като един преобладава повече или по-малко.
Тези механизми на повръщане в мозъчните тумори обясняват различията в честотата и постоянството му с различна локализация на тумора. LM Pussep и Oppenheim отбелязват, че най-честото и продължително повръщане се наблюдава при субтенториални тумори, по-специално при тумори на малкия мозък.
Въз основа на лични материали, ние напълно споделяме мнението на тези автори с единственото допълнение, че според нашите наблюдения, най-упорито, болезнено и ранно повръщане се наблюдава при тумори на IV вентрикула. Това отбелязва и Г. П. Корнянски.
Когато супратенториалните тумори повръщат, както е споменато по-горе, се наблюдава много по-рядко, то е по-слабо изразено и се появява сравнително късно.
За появата на повръщане в мозъчните тумори е от съществено значение степента на индивидуална раздразнителност на центъра за повръщане. Така че, често трябваше да видите пациенти със същата локализация, характер и размер на тумора, от които някои страдат от упорито и много болезнено повръщане, други - рядко и краткотрайно. Вероятността за такова предположение може да намери своето потвърждение в различните индивидуални чувствителности към болест на движението, еметичното действие на алкохола и експерименталните експерименти на лабиринта.
Диагностичната стойност на повръщане
Комбинацията от повръщане на пациента с главоболие винаги трябва да предизвиква мисълта за неговата зависимост от мозъчен тумор. Същото значение и постоянното, "сутрешно", изолирано повръщане, особено при деца, които имат главоболие поради гъвкавостта на костите на черепа, са леки или могат напълно да липсват. В допълнение, децата не винаги са в състояние да предадат правилно своите чувства. При възрастни, изолирани, "сутрешни", повръщане или дори повръщане, което не може да се обясни със заболяване на стомашно-чревния тракт, трябва да предизвиква съмнение не само за мозъчен тумор, но и за локализацията му в областта на дъното и кухината на IV вентрикула или в малкия мозък. Ако чрез интервюиране и описаните по-горе обективни техники е възможно да се установи зависимостта на външния вид
повръщане от промяна в положението на тялото или от определено положение, тогава съмнението за мозъчен тумор би трябвало да се превърне в увереност. Има чести случаи на мозъчни тумори, при които повръщането се появява като първи симптом. Преди появата на други мозъчни симптоми, а понякога и след появата на такива, пациентите се лекуват дълго време от терапевти за заболявания на стомашно-чревния тракт. Рискът от погрешно приемане на мозъчно повръщане за стомашно-чревния тракт е особено голям в случаите, когато повръщане съдържа кръв.
Правилното разпознаване на мозъчните тумори, започвайки с изолирано повръщане, понякога е трудно поради наличието на болка в епигастралната област. Те са сравнително често наблюдавани при тумори на IV вентрикула. От 17-те пациенти с тумори на IV вентрикула, чиито заболявания са описани от нас (1941), четирима от тях са лекувани дълго време от съмнения за катар на стомаха, язва на стомаха, язва на дванадесетопръстника и хроничен апендицит. След 1941 г. наблюдавахме още 3 такива пациенти. Подобни случаи са описани от Г. П. Корнянски. От литературата е известно, че дори тези хирургически интервенции са били извършвани по отношение на предполагаемите, но не действително съществуващи заболявания (Cushing and Bailey, нашите наблюдения).
Необходимо е като обща диагностична грешка да се приеме приемането на повръщане, настъпило в разгара на главоболие или придружено от системно замаяност, за проявление на стомашно-чревно заболяване. Такава грешка е възможна само ако лекарят не отдаде значение на проявите и усещанията, които съпътстват повръщането.
От гореизложеното следва също, че колкото по-рано в клиничната картина се появява повръщане на тумора на мозъка и колкото по-упорито и упорито е, а останалите са същите, има повече причини туморът да бъде разположен в задната черевна ямка. Локализацията на тумора в задната черепна ямка се посочва и от зависимостта от началото на повръщане при промяна в положението на тялото и главата.
В диференциалната диагностична връзка синдром на Менеров, мигрена и уремия заслужава внимание. Уремичното повръщане също може да се появи остро и да бъде свързано с главоболие. Но когато обикновено се наблюдава от страна на стомашно-чревния тракт и отвращение към храната; езикът е покрит, специфичният мирис на ацетон се усеща от устата, зениците са тесни; освен това има съответни промени в урината и азотемия в кръвта. Синдромът на Meniere започва по-бързо, замаяността и повръщането обикновено се предшестват от шум в ушите, а след пристъп има временно или постоянно отслабване на слуха. При мигрена болката обикновено се концентрира
половина на главата и само рядко се усеща в цялата глава. В трудни случаи е необходимо систематично да се следи пациента и периодично изследване на фундуса.
Резюме. Повръщането е четвъртият най-често срещан симптом на неопластично заболяване на мозъка, което се среща в около 65-68% от всички случаи. Характеризира се с лекотата и неочакваността на появата, появата през сутринта и особено в разгара на пристъп на главоболие или световъртеж. В клиничната картина на туморна болест, повръщане обикновено се появява след главоболие. Повръщане като първи признак се наблюдава много по-рядко. Такова начало е характерно за някои тумори на IV вентрикула и червея на малкия мозък, по-рядко - полусфери на малкия мозък. В такива случаи съществува опасност от повръщане на мозъка за проявата на заболяването на вътрешните органи.