Кома: класификация, признаци, принципи на лечение

Кома е състояние на пълна липса на съзнание, когато човек не реагира на нищо. В кома, никакъв стимул (нито външен, нито вътрешен) е в състояние да съживи човек. Това е животозастрашаваща реанимация, защото в допълнение към загубата на съзнание комата е съпроводена от дисфункция на жизнените органи (дишане и сърдечна дейност).

В състояние на кома човек не е наясно нито със света, нито със самия себе си.

Кома винаги е усложнение от всяко заболяване или патологично състояние (отравяне, травма). Всички коми имат редица общи симптоми, независимо от причината за тяхното възникване. Но има различия в клиничните симптоми с различни видове кома. Третирането с кома трябва да се извършва в интензивното отделение. Целта му е да поддържа жизнените функции на тялото и да предотвратява смъртта на мозъчната тъкан. От тази статия ще научите какви са комата, как се характеризират и какви са основните принципи на лечение на коматозните състояния.

Какво е основата на кома?

Кома се основава на два механизма:

• двустранно дифузно увреждане на мозъчната кора;
• първична или вторична лезия на мозъчния ствол с ретикуларна формация, намираща се в нея. Ретикуларната формация поддържа тонуса и активното състояние на мозъчната кора. Когато ретикуларната формация е “изключена”, дълбокото инхибиране се развива в мозъчната кора.

Първична лезия на мозъчния ствол е възможна при такива състояния като инсулт, травматично увреждане на мозъка, туморен процес. Второстепенни нарушения настъпват с метаболитни промени (с отравяне, ендокринни заболявания и др.).

Може би комбинация от двата механизма за развитието на кома, която най-често се наблюдава.

В резултат на тези нарушения нормалното предаване на нервните импулси между мозъчните клетки става невъзможно. В същото време, координацията и координираните дейности на всички структури се губят, те преминават към автономна работа. Мозъкът губи управленските си функции над целия организъм.

Класификация com

Кома обикновено се разделя на различни знаци. Най-оптимални са двете класификации: по каузален фактор и по степента на депресия на съзнанието (дълбочина на кома).

При разделяне по каузален фактор всички кома условно се класифицират в кома с първични неврологични нарушения (когато процесът в самата нервна система служи като основа за развитието на кома) и вторични неврологични нарушения (когато увреждане на мозъка се наблюдава индиректно по време на патологичен процес извън нервната система). Познаването на причината за комата ви позволява да определите правилно тактиката на лечение на пациента.

Така, в зависимост от причината, която е довела до развитието на кома, съществуват такива видове кома: неврологичен (първичен) и вторичен генезис.

Неврологичен (първичен) генезис:

• травматично (с травматично увреждане на мозъка);
• цереброваскуларен (при остри съдови кръвоносни нарушения в мозъка);
• епилептичен (резултат от епиприпи);
• менингоенцефалит (резултат от възпалителни заболявания на мозъка и неговите мембрани);
• хипертония (поради тумор в мозъка и черепа).

Второ поколение:

• ендокринната (диабетна при захарен диабет (има няколко вида), хипотиреоидна и тиреотоксична при заболявания на щитовидната жлеза, хипокортикоиди при остра надбъбречна недостатъчност, хипопитутарна дефицит на хипофизни хормони);
• токсични (с бъбречна или чернодробна недостатъчност, с отравяне с вещества (алкохол, наркотици, въглероден оксид и др.), с холера, с предозиране на лекарства);
• хипоксични (с тежка сърдечна недостатъчност, обструктивна белодробна болест, с анемия);
• кома, когато е изложена на физически фактори (термична при прегряване или преохлаждане, при токов удар);
• кома със значителен недостиг на вода, електролити и храна (гладни, с непоколебимо повръщане и диария).

Според статистиката най-честата причина за ком-развитието е инсулт, на второ място е предозирането на наркотици, а на трето място е захарният диабет.

Необходимостта от съществуването на втората класификация се дължи на факта, че самият причинителен фактор не отразява тежестта на състоянието на пациента в кома.

В зависимост от тежестта на състоянието (дълбочина на депресия на съзнанието) е обичайно да се разграничават следните видове бучки:

• I степен (лека, субкортикална);
• II степен (умерена, предна, „хиперактивна”);
• III степен (дълбока, постростична, "мудна");
• IV степен (отвъд, терминал).

Рязкото разделяне на кома е доста трудно, тъй като преходът от един етап към друг може да бъде много бърз. Тази класификация се основава на различни клинични симптоми, които съответстват на определен етап.

Признаци на кома

Кома I степен

Тя се нарича субкортикална, тъй като на този етап се наблюдава инхибиране на активността на мозъчната кора и обезвреждане на по-дълбоките части на мозъка, наречени субкортикални образувания. Характеризира се с такива прояви:

• чувство, че пациентът е в сън;
• пълна дезориентация на пациента на мястото, времето, личността (невъзможно е да се раздвижи пациентът);
• липса на отговори на поставените въпроси. Може би нечленоразделно мъркане, правейки различни звуци извън досег с това, което се случва отвън;
• липсата на нормална реакция на болезнен дразнител (т.е., реакцията е слаба и много бавна, например, когато иглата се инжектира с игла, пациентът не го изтегля незабавно, а само леко се огъва или отпуска известно време след прилагане на дразнене на болката);
• Практически отсъстват спонтанни активни движения. Понякога смучене, дъвчене, преглъщане може да се прояви като проявление на рефлексите на мозъка, които обикновено се потискат от мозъчната кора;
• увеличава се мускулния тонус;
• дълбоки рефлекси (коляно, ахилесово и др.) се увеличават и повърхностни (роговични, плантарни и други) се инхибират;
• възможни са патологични симптоми на ръцете и краката (Бабински, Жуковски и др.);
• реакцията на зеницата на светлината се запазва (стеснява), примигва, спонтанни движения на очните ябълки могат да се наблюдават;
• липса на контрол върху дейността на тазовите органи;
• обикновено се запазва самостоятелното дишане;
• от страна на сърдечната дейност се наблюдава повишаване на сърдечната честота (тахикардия).

Кома II степен

На този етап активността на субкортикалните образувания се инхибира. Аномалии се спускат до предните секции на мозъчния ствол. Този етап се характеризира с:

• появата на тонични конвулсии или периодични тревоги;
• липса на речева дейност, невъзможен е вербален контакт;
• рязко отслабване на реакцията към болка (леко движение на крайника при инжектиране);
• потискане на всички рефлекси (повърхностни и дълбоки);
• стесняване на зениците и тяхната слаба реакция към светлина;
• повишена телесна температура;
• прекомерно изпотяване;
• резки колебания в кръвното налягане;
• тежка тахикардия;
• дихателна недостатъчност (с паузи, със спирания, шумни, с различна дълбочина на вдишване).

Кома III степен

Патологичните процеси достигат до продълговатия мозък. Рискът за живота се увеличава и прогнозата за възстановяване се влошава. Етапът се характеризира със следните клинични характеристики:

• защитните реакции в отговор на болезнен стимул се губят напълно (пациентът дори не движи крайника си в отговор на инжекция);
• липсват повърхностни рефлекси (по-специално роговични);
• има рязко намаляване на мускулния тонус и сухожилни рефлекси;
• зениците са разширени и не реагират на светлина;
• дишането става плитко и аритмично, малко продуктивно. Допълнителни мускули участват в дишането (мускулите на раменния пояс), което обикновено не се наблюдава;
• понижава се кръвното налягане;
• възможни са периодични конвулсии.

IV степен кома

На този етап няма признаци на мозъчна активност. Той се проявява:

• липса на всички рефлекси;
• максимално възможното разширяване на учениците;
• мускулна атония;
• липса на спонтанно дишане (само изкуствената вентилация на белите дробове подпомага осигуряването на кислород към тялото);
• кръвното налягане пада до нула без лекарство;
• понижение на телесната температура.

Постигането на кома IV степен има висок риск от смърт, приближава се до 100%.

Трябва да се отбележи, че някои от симптомите на различните стадии на кома могат да се различават в зависимост от причината за комата. В допълнение, някои видове коматозни състояния имат допълнителни признаци, в някои случаи са диагностични.

Клинични особености на някои видове ком

Цереброваскуларна кома

Тя винаги се превръща в резултат от глобална съдова катастрофа (исхемичен или хеморагичен инсулт, руптура на аневризма), поради което се развива внезапно, без прекурсори. Обикновено съзнанието се губи почти мигновено. В същото време пациентът има червено лице, дрезгаво дишане, високо кръвно налягане, интензивен пулс. В допълнение към неврологичните симптоми, характерни за коматозното състояние, се наблюдават фокални неврологични симптоми (например изкривяване на лицето, надуване на една буза при дишане). Първият стадий на кома може да бъде придружен от психомоторна възбуда. Ако се появи субарахноидален кръвоизлив, тогава се определят положителни менингеални симптоми (скованост на мускулите на шията, Керниг, симптоми на Брудзински).

Травматична кома

Тъй като обикновено се развива в резултат на тежка травматична мозъчна травма, на главата на пациента може да се открие увреждане на кожата. Може да има кървене от носа, ухото (понякога изтичане на CSF), кръвонасядания около очите (симптом на "очила"). Много често учениците имат различен размер от дясно и от ляво (анизокория). Също така, както при цереброваскуларната кома, има фокални неврологични признаци.

Епилептична кома

Обикновено това е резултат от повтарящи се епизоди един по един. С тази кома лицето на пациента придобива синкав оттенък (ако атаката е съвсем нова), зениците стават широки и не реагират на светлина, следи от ухапване на езика, пяна на устните са възможни. Когато пристъпите спрат, учениците са все още широки, мускулният тонус намалява, рефлексите не се причиняват. Има тахикардия и бързо дишане.

Менингоенцефалитна кома

Това се случва на фона на съществуващо възпалително заболяване на мозъка или на неговите мембрани, поради което е рядко внезапно. Винаги има повишаване на телесната температура, различна тежест на менингеалните признаци. Възможен обрив по тялото. В кръвта има значително увеличение на съдържанието на левкоцити и ESR, и в цереброспиналната течност - увеличаване на количеството на протеини и левкоцити.

Хипертонична кома

Възниква в резултат на значително повишаване на вътречерепното налягане в присъствието на допълнително образование в черепната кухина. Кома се развива поради компресия на някои части на мозъка и задържането му в отрязването на лъскаво-мозъчния нюанс или големия тилен отвор. Тази кома е придружена от брадикардия (забавяне на сърдечната честота), намаляване на дихателната честота и повръщане.

Чернодробна кома

Развива се постепенно на фона на хепатит или цироза на черния дроб. От пациента идва специфичен мирис на черния дроб (миризмата на "сурово месо"). Кожата е жълта, с кръвоизливи на точки, понякога надраскване. Сухожилията се повдигат, могат да се появят припадъци. Кръвното налягане и сърдечната честота са ниски. Учениците са разширени. Черният дроб на пациента е увеличен. Може да има признаци на портална хипертония (например, "главата на медузата" - разширяването и изкривяването на подкожните вени на корема).

Бъбречна кома

Тя също се развива постепенно. От пациента излъчва миризмата на урина (амоняк). Кожата е суха, бледо сива (като мръсна), със следи от надраскване. Има оток в лумбалната област и долните крайници, подпухналост на лицето. Кръвното налягане е ниско, сухожилните рефлекси са високи, учениците са тесни. Възможни са неволни мускулни трепвания в отделни мускулни групи.

Алкохолна кома

Постепенно се развива със злоупотребата с алкохол и приемането на твърде голяма доза. Естествено, има миризма на алкохол (обаче трябва да се има предвид, че ако има такъв знак, комата може да е различна, например, травматична. Само човек може да пие алкохол преди нараняване). Пулсът се повишава и кръвното налягане намалява. Кожата е червена, мокра от пот. Мускулен тонус и рефлекси са ниски. Учениците са тесни.

Кома с отравяне с въглероден окис

Тази кома е придружена от тахикардия с ниско кръвно налягане, плитко дишане (възможна е респираторна парализа). Характеризира се с широки зеници без реакция на светлина. Много специфичен симптом е тена и лигавиците: черешово червено (този цвят се получава от карбоксигемоглобин), крайниците могат да бъдат синкави.

Кома при отравяне с хипнотици (барбитурати)

Комата се развива постепенно, като продължение на съня. Характеризира се с брадикардия (ниска сърдечна честота) и ниско кръвно налягане. Дишането става плитко и рядко. Бледа кожа. Рефлекторната дейност на нервната система е толкова потисната, че реакцията към болката е напълно отсъстваща, не се предизвикват сухожилни рефлекси (или те са рязко отслабени). Повишено слюноотделяне.

Кома с предозиране на наркотици

Характеризира се с понижаване на кръвното налягане, намаляване на сърдечната честота, слаб пулс и плитко дишане. Устните и върховете на пръстите са синкави, кожата е суха. Мускулният тон драматично отслабва. Характеризира се с така наречените "точки" ученици, така че те са стеснени. Може да има следи от инжектиране (въпреки че това не е необходимо, тъй като методът за употреба на наркотици може да бъде, например, интраназален).

Диабетна кома

Би било по-правилно да се каже не кома, а кома. Защото може да има няколко от тях с диабет. Те са кетоацидотични (с натрупване на метаболитни продукти от мазнини в кръвта и повишаване на нивото на глюкозата), хипогликемични (с понижение на глюкозата и излишък на инсулин), хиперосмоларни (с тежка дехидратация) и лактицидемични (с излишък на млечна киселина в кръвта). Всеки от тези видове има свои клинични характеристики. Така например, при кетокиселинна кома има миризма на ацетон от пациента, кожата е бледа и суха, зениците са стегнати. Когато хипогликемичната кома чужди миризми от пациента не се усеща, кожата е бледа и влажна, а зениците са разширени. Разбира се, при определяне на вида на диабетната кома, допълнителната роля се играе от допълнителни изследователски методи (количеството на глюкозата в кръвта, в урината, наличието на ацетон в урината и др.).

Принципи на лечението com

Кома е условие, което на първо място изисква спешни мерки за поддържане на жизнената активност на организма. Тези мерки се вземат независимо от причината, причинена на кого. Основното нещо е да не се позволи на пациента да умре и да се спасят мозъчните клетки колкото е възможно повече от увреждане.

Мерките, които осигуряват жизненоважни функции на тялото, включват:

• подкрепа за дишане. Ако е необходимо, дихателните пътища се реорганизират, за да се възстанови тяхната пропускливост (чужди тела се отстраняват, потъналият език се изправя), въздушен канал, кислородна маска и се извършва изкуствено дишане;
• подкрепа на кръвоносната система (използване на средства, които повишават кръвното налягане по време на хипотония и намаляват хипертонията; означава, че нормализират сърдечния ритъм; нормализират обема на циркулиращата кръв).

Прилагат се и симптоматични мерки за отстраняване на съществуващите нарушения:

• големи дози витамин b₁ ако подозирате отравяне с алкохол;
• антиконвулсивни лекарства при наличие на припадъци;
• антиеметични лекарства;
• успокоителни, когато са възбудени;
• инжектира се интравенозна глюкоза (дори ако причината за комата не е известна, защото рискът от мозъчно увреждане от ниско ниво на глюкоза в кръвта е по-висок, отколкото от висок. Въвеждането на определено количество глюкоза с високи нива в кръвта няма да причини много вреда);
• стомашна промивка в случай на съмнение за отравяне с лекарства или нискокачествена храна (включително гъби);
• лекарства за намаляване на телесната температура;
• При наличието на признаци на инфекциозен процес, се посочва употребата на антибиотици.

При най-малкото подозрение за нараняване на шийните прешлени (или ако е невъзможно да се изключи), е необходимо стабилизиране на тази област. Обикновено за тази цел се използва гума с яка.

След установяване на причината за комата, те лекуват основното заболяване. Тогава специфичната терапия, насочена срещу специфична болест, вече е предписана. Това може да бъде хемодиализа при бъбречна недостатъчност, въвеждане на налоксон при предозиране на лекарства и дори хирургична намеса (например при хематом на мозъка). Видът и количеството на терапевтичните мерки зависят от установената диагноза.

Кома е животозастрашаващо усложнение на редица патологични състояния. Тя изисква незабавна медицинска помощ, тъй като тя може да бъде фатална. Сортове, за които има много, поради големия брой патологични състояния, които могат да се усложнят от тях. Лечението на кома се извършва в интензивното отделение и има за цел да спаси живота на пациента. Освен това, всички дейности трябва да гарантират запазването на мозъчните клетки.

Кома какво е това

Кома е специален вид нарушение на съзнанието, което възниква в резултат на увреждане на цели мозъчни структури. Основната проява на кома е пълната липса на човешки контакт с външния свят.

Причините за това физиологично състояние могат да бъдат много различни, но всички те са разделени на:

• метаболитни (произтичащи от отравяне на организма чрез метаболитни продукти или химикали);
• органични (поради разрушаването на определени области на мозъка).

Що се отнася до външните прояви, основният симптом се смята за несъзнавано състояние и пълна липса на реакция към заобикалящия ни свят (окото на окото не реагира на външни стимули).

Основните диагностични методи са КТ и ЯМР, както и лабораторни изследвания. Лечението на това състояние е насочено преди всичко към отстраняване на причината, която е причинила този патологичен процес.

Кома е толкова дълбоко патологично увреждане на съзнанието, че е невъзможно пациентът да бъде отстранен от него дори след интензивно стимулиране. Човек в кома винаги остава със затворени очи, без да се отваря и да не реагира нито на болка, нито на звук, нито на светлина, нито на промяна на температурата на околната среда. Това е основната характеристика на кома.

Сред другите признаци на кома:

• наличието (отсъствието) на несъзнателни жестове;
• запазване (изчезване) на рефлекси;
• запазване (отсъствие) на способността да се диша самостоятелно; при липса на такава способност пациентът е свързан с респиратор; последното ще зависи от причината за пациента да попадне в кома, както и от степента на депресия на нервната система.

Трябва да се каже, че не винаги с черепно-мозъчно увреждане човек попада в кома. Кома - състояние, причинено от увреждане на определени зони на мозъка, отговорни за будността.

Причини за кома

Кома не се счита за независима патология, а в медицината се определя като сериозно усложнение на централната нервна система, което се основава на увреждане на нервните пътища.

Както знаете, мозъчната кора може да приема сигнали от околната среда чрез така наречената ретикуларна формация, която е насочена през целия мозък. Това ще бъде филтър, който систематизира и предава различни нервни импулси. В случай на увреждане на клетките, отговорни за ретикуларната формация, има пълна загуба на комуникация между мозъка и околната среда. Пациентът попада в кома.

Увреждане на нервните влакна се дължи както на физическа експозиция, така и на влиянието на химикалите. Физически щети могат да възникнат дори при инсулти, наранявания на главата, мозъчни кръвоизливи и други наранявания.

Що се отнася до химикалите, причиняващи кома, те включват:

• вътрешни (продукти на метаболитни процеси в резултат на патологии на вътрешните органи);
• външно (влизане в организма от околната среда).

Вътрешните вредни фактори включват: понижаване на нивото на кислород в кръвта (което също се нарича хипоксия), намалени или повишени нива на глюкоза, наличието на ацетонови тела (което често се среща при захарен диабет) или амоняк (в случай на тежко чернодробно заболяване).

Ако говорим за външна интоксикация на нервната система, тогава това се случва в случай на предозиране на наркотични вещества или злоупотреба с хапчета за сън, както и при отравяне с невротропни отрови. Интересно е, че външният тип интоксикация може да бъде причинен от действието на токсини от бактериален характер, което често се наблюдава при разпространението на инфекциозни заболявания.

Най-честата причина за кома ще бъде комбинация от химически и физически увреждания, свързани с ретикуларната формация. Това се отразява в характерното увеличение на вътречерепното налягане. Последното често се наблюдава при наранявания на главата или мозъчни тумори.

Кома класификация

Обикновено, който се класифицира по два критерия: в зависимост от причината, която е причинил, и нивото на депресия на съзнанието.

Класификация на кома в зависимост от причината за нея:

• травматично (наблюдавано в случай на травматична мозъчна травма);
• епилептичен (усложнение от епилептичен характер);
• апоплексия (вследствие на инсулт);
• менингеални (поради развитие на менингит);
• тумор (с насипни неоплазми в мозъка);
• ендокринна (проявена в случай на депресирана функция на щитовидната жлеза);
• токсичен (в случай на бъбречна недостатъчност, може също да е резултат от чернодробно заболяване).

Трябва да се каже, че тази класификация рядко се използва в неврологията, тъй като не винаги изразява състоянието на пациента.

Най-често неврологията използва класификация на кома въз основа на тежестта на нарушеното съзнание. Тази класификация се нарича скала на Глазко. Използва се за определяне на тежестта на заболяването, за определяне на по-нататъшно лечение и за прогнозиране на възстановяването. Основата на скалата на Глазко е анализ на три показателя: реч, способност за движение и отворени очи. В зависимост от това колко силни са отклоненията за всяко от показанията, специалистът поставя резултата под формата на точки:

• 15 точки съответстват на ясен ум;
• 13-14 точки - умерена степен на зашеметяване;
• 10-12 точки показват дълбоко зашеметяване;
• 8-9 точки е лъжа;
• от 7 и по-ниски точки започва кома.

Друга класификация на комата говори за нейните 5 степени:

1. Prekoma (състояние предшестващо кома);
2. Кома I (или ступор);
3. Кома II (или ступор);
4. Кома III (атонична степен);
5. Кома IV (крайна, трансцендентална степен).

Симптоми на кома

Основните симптоми, при наличието на които се определя кома, са:

• липса на контакт с околната среда;
• липсата на дори минимална умствена дейност;
• повишаване на телесната температура;
• промяна в дихателната честота;
• скокове на натиск и промени в сърдечната честота;
• Синя или червена кожа.

Разгледайте по-подробно всеки от симптомите.

• Промените в телесната температура могат да бъдат причинени от прегряване на тялото. Телесната температура може да се повиши до 43 ° C, придружена от суха кожа. Ако пациентът е бил отровен от алкохол или хапчета за сън, то състоянието му е съпроводено с понижаване на температурата до 34 ° С.
• По отношение на честотата на дишане, характерно е бавното дишане при кома, придружена от хипотиреоидизъм, т.е. ниско ниво на секреция на тиреоидни хормони. Бавното дишане също може да бъде последица от отравяне с хипнотично или наркотично лекарство (например вещество от морфиновата група). Ако кома е причинена от бактериална интоксикация или е следствие от тежка пневмония, мозъчен тумор, ацидоза или захарен диабет, тогава дълбокото дишане е присъщо на пациента.
• Промяната в налягането и сърдечната честота също е важен симптом на кома. Ако пациентът има брадикардия (с други думи, намаляване на броя на сърдечните удари за единица време), тогава става дума за кома, която възниква в резултат на остра сърдечна патология. Интересен факт е, че при комбинация от тахикардия (или увеличаване на броя на сърдечните удари) и високо кръвно налягане, се наблюдава повишаване на вътречерепното налягане.
• Хипертонията е симптом на кома, която може да възникне на фона на инсулт. В случай на кома, основаваща се на диабет, човек е придружен от ниско кръвно налягане, което също е симптом на тежко вътрешно кървене или дори миокарден инфаркт.
• Обезцветяването на кожата от естествено до тъмно червено може да бъде знак за отравяне с въглероден окис. Сините пръсти или назолабиалният триъгълник показват липса на кислород в кръвта (например при задушаване). Кома, която е възникнала поради травматично увреждане на мозъка, може също да се изразява чрез подкожни синини от носа или ушите. Освен това под очите може да има натъртвания. Ако кожата е бледа, те говорят за кома, причинена от тежка загуба на кръв.
• Друг важен критерий за кома е липсата на контакт с околната среда. В случай на ступор или в случай на лека кома, може да се наблюдава вокализация, т.е. принудително освобождаване на различни звуци за пациентите. Тази функция се счита за благоприятна, но показва щастлив резултат. Колкото по-дълбока е комата, толкова по-малко е способността на пациента да прави различни звуци.
• Други характерни признаци на кома, което показва благоприятен изход, са способността на пациента да прави гримаси, да изправя горните и долните крайници, в отговор на болката. Всичко това е присъщо на леката форма на кома.

Диагностика на кома

Диагнозата на коматозното състояние включва извършването на 2 задачи: определяне на причината за състоянието и провеждане на директна диагноза и диференциална диагноза, за да се изключат други подобни състояния.

Проучване, проведено сред роднини на пациент или хора, които са били свидетели на този инцидент, ще помогне да се определят причините за кома. Провеждайки такова проучване, те изясняват дали пациентът преди това е имал оплаквания от сърдечно-съдовата или ендокринната система. Свидетели са интервюирани дали има блистери или други пакети от лекарства в близост до пациента.

От голямо значение при диагностицирането на кома е способността да се определи скоростта на развиващите се симптоми и възрастта на пациента. Ако кома се диагностицира с млад човек, то често се причинява от наркотично отравяне или предозиране на хапчета за сън. При по-възрастните хора комата е типична при наличие на сърдечно-съдови заболявания, инфаркт или инсулт.

При изследване на пациент е възможно да се установи причината за появата на кома. Наличието на кома се определя от следните характеристики:

• пулсова честота;
• ниво на кръвното налягане;
• наличието или отсъствието на дихателни движения;
• характерни синини;
• лош дъх;
• телесна температура.

Характерни признаци на кома

1. Лекарите трябва да обърнат внимание на положението на тялото на пациента. Обикновено появата на пациент с отхвърлена глава и повишен мускулен тонус показва появата на раздразнено състояние на лигавицата на мозъка. Последното е характерно за менингит или хеморагия в мозъка.
2. Конвулсиите в тялото или в отделните мускули предполагат, че причината за кома е най-вероятно епилептичен припадък или състояние на еклампсия (проявява се при бременни жени).
3. Слабата парализа на горните и долните крайници ясно показва инсулт. В случай на пълно отсъствие на рефлекси, се говори за силно, дълбоко засегнато увреждане на голям тип повърхност на кората или увреждане на гръбначния мозък.
4. Най-важното нещо в диференциалната диагноза на комата е да се установи способността на пациента да отвори очи или да реагира на звукова (болка, светлина) стимулация. Ако реакцията на болка или светлинен стимул се проявява като произволно отваряне на очите, тогава пациентът не говори за състоянието на кома. И напротив, ако пациентът, въпреки усилията и усилията на лекарите, не реагира и не отваря очи, тогава те говорят за настоящата кома.
5. Изисква се проучване на реакцията на учениците в случай на подозрение за кого. Характеристиките на учениците ще помогнат да се определи приблизителното местоположение на увреждането в мозъка, както и да се определи причината за това състояние. Това е "тестването" на зенитния рефлекс, което е едно от най-надеждните диагностични изследвания, което е в състояние да даде почти 100% прогноза. Ако учениците са тесни и не реагират на светлина, това означава възможно отравяне на пациента с алкохол или наркотици. Ако зениците на пациента са с различни диаметри, това показва нарастващо краниално налягане. Широки зеници - признак на засегнатото състояние на средната част на мозъка. Ако диаметърът на двете зеници се разширява по същия начин, а реакцията към светлината напълно отсъства, тогава те казват, че комата е извънредна, което се счита за много лош знак, който най-често показва възможна бърза смърт на мозъка.

Съвременната медицина е постигнала пробив в инструменталната диагностика, позволявайки правилно да идентифицира причините, допринесли за комата. Възможно е също така правилно да се идентифицира всеки друг вид увреждане на съзнанието. С помощта на КТ или ЯМР е възможно да се определи с най-голяма точност структурните промени, настъпили в мозъка, да се определи наличието или отсъствието на обемни тумори, както и да се установят характерните признаци на повишено вътречерепно налягане. В зависимост от това какво показват снимките, лекарят решава за по-нататъшно лечение, което може да е консервативно или оперативно.

Ако няма възможност и условия за диагностика на КТ и ЯМР на пациента, тогава се практикува рентгенова снимка на черепната кутия (или се взема гръбначен стълб). Приемането на биохимичен кръвен тест ще помогне да се характеризира метаболитният процес на кома. В някои случаи може да се извърши анализ за определяне на нивото на глюкоза и урея, налични в кръвта. Отделно се извършва анализ на наличието на амоняк в кръвта. Освен това ще бъде важно да се определи процентното съотношение на газовете и електролитите в кръвта.

Ако КТ и ЯМР не разкрият явно нарушение от централната нервна система, причините, които биха могли да доведат пациента до кома, ще изчезнат сами. След това лекарите изследват кръвта за наличието на хормони като инсулин, тироидни хормони и надбъбречни хормони. Освен това се извършва отделен анализ за определяне на наличието на токсични вещества (хапчета за сън, лекарства и др.) В кръвта. Това е бактериална кръвна култура.

Една от важните диагностични изследвания, които могат да диференцират кома от други видове увреждане на съзнанието, се счита за ЕЕГ. За неговото прилагане се записва потенциалът на мозъка от електрическия тип, който помага да се определи кой, като го различава от мозъчен тумор, наркотично отравяне или кръвоизлив.

Кома лечение

Лечението на коматозно състояние трябва да се извършва в две посоки: от една страна, поддържане на жизнените функции на човешкото тяло, за да се предотврати възможна мозъчна смърт; от друга страна, лечението има за цел да елиминира основната причина, която е допринесла за развитието на коматозно състояние.

Първият път, насочен към поддържане на жизнените функции, обикновено започва в превоз на линейки. Първа помощ се предоставя на всички пациенти без изключение, много преди резултатите от тестовете да бъдат получени.

Това предполага прилагане на процедури, насочени към поддържане на нормални дихателни пътища:

• корекция на потъналия език;
• почистване на устата и носната кухина от наличното в тях повърнато;
• използване на кислородна маска (ако е необходимо);
• използването на дихателна тръба (в най-тежките случаи).

В допълнение, необходимо е да се установи нормално кръвообращение чрез прилагане на антиаритмични лекарства, което ще помогне за нормализиране на кръвното налягане. Пациентът може да получи и сърдечен масаж.

В реанимацията на пациента може да се свърже с апарата на изкуствено дишане, което се прави в изключително тежки коматозни състояния. При наличие на конвулсивни характеристики, задължително е въвеждането на глюкоза в кръвта и нормализирането на телесната температура. За това пациентът е покрит с топло одеяло или увит около нагревателите. В случай на съмнение за отравяне на пациент с наркотични или спални хапчета, стомахът се измива.

Вторият етап на лечението включва провеждането на задълбочено изследване с използването на високо квалифицирани тактики, което ще зависи от причината, която е причинила комата. Ако такава причина е тумор на мозъка или хематом, който е възникнал, операцията трябва да бъде незабавна. Ако пациентът е диагностициран с диабетна кома, се предписва задължителен контрол на захарта и инсулина в кръвта на пациента. Хемодиализа ще бъде показана, ако причината за комата е бъбречна недостатъчност.

Прогноза за кома

Какъв ще бъде резултатът от това състояние ще зависи от степента на увреждане на мозъка, както и от естеството на причините, които я причиняват. На практика, шансовете за излизане от кома са високи при тези пациенти, които са били в леко коматозно състояние. Така например, в случай на прекома или кома на I степен, резултатът от заболяването най-често е благоприятен с пълното възстановяване на пациента. В случай на кома II и III степен, благоприятен изход вече е под съмнение: вероятността за възстановяване или не напускане на кома е същата. Най-неблагоприятна прогноза за кома е IV степен, която в почти всички случаи е фатална за пациента.

Сред основните превантивни действия на комата са навременната диагноза, правилното предписание на лечението и, ако е необходимо, коригиране на патологичните състояния, навременното й прилагане.

Кома какво е това

Кома (от гръцки. Αμα - дълбок сън) е остро развило тежко патологично състояние, характеризиращо се с прогресивно потискане на функциите на централната нервна система със загуба на съзнание, нарушена реакция към външни стимули, нарастващи нарушения на дишането, кръвообращението и други жизнени функции на тялото. В тесен смисъл понятието "кома" означава най-значимата степен на депресия на ЦНС (последвана от мозъчна смърт), характеризираща се не само с пълна липса на съзнание, но и с рефлексия (отсъствие на един или няколко рефлекса) и нарушения на регулацията на жизнените функции на тялото.

Обща информация

В клиничната практика е установено понятието „кома” като заплашително патологично състояние, което често има определени етапи в своето развитие и изисква в такива случаи спешна диагностика и терапия на най-ранния възможен стадий на дисфункция на ЦНС, когато тяхното потисничество не е достигнало максималната степен. Следователно, клиничната диагноза на комата се установява не само с всички признаци, които го характеризират, но и със симптоми на частична депресия на функциите на централната нервна система (например, със загуба на съзнание с запазване на рефлекси), ако се разглежда като етап от развитието на коматозно състояние.

Основата за оценка на проявите на първична или умерено изразена депресия на централната нервна система е разбирането на общите модели на развитие на комата и познаването на тези заболявания и патологични процеси, при които кома е характерно усложнение, специфично свързано с патогенезата на основното заболяване и определянето на нейната жизнена прогноза, което също предполага определени специфични тактики. помогне. В такива случаи диагнозата кома има самостоятелно значение и се отразява в формулираната диагноза (например, отравяне с барбитурати, кома от III степен). Обикновено кома не се отличава при диагноза, ако показва друго патологично състояние, при което се предполага, че загубата на съзнание е компонент на прояви (например при анафилактичен шок, клинична смърт).

етиология

Комата не е самостоятелно заболяване; то се случва или като усложнение на редица заболявания, придружени със значителни промени в състоянието на функционирането на централната нервна система, или като проявление на първично увреждане на мозъчните структури (например при тежка травматична мозъчна травма). В същото време при различни форми на патология коматозните състояния се различават по отделните елементи на патогенезата и проявите, което води до диференцирана терапевтична тактика за кома от различен произход.

класификация

В кома класификациите, базирани на етиологичния принцип, са описани повече от 30 от неговите видове, някои от които не са групи от заболявания, а групи от болести или синдроми.

Първична мозъчна кома

В основата на този тип бучки е депресията на функциите на централната нервна система във връзка с първичното увреждане на мозъка.

• Травматичната кома (лат. Coma traumaticum) е кома, причинена от увреждане на централната нервна система при травматично увреждане на мозъка.
• Епилептична кома (лат. Coma epilepticum) - кома, която се развива по време на епилептичен припадък.
• Апоплексичната кома (лат. Coma apoplecticum) е кома, която се развива при остри нарушения на мозъчното кръвообращение.
• Coma meningeal (lat. Coma meningeale) е кома, която се развива в резултат на интоксикация по време на инфекциозен менингит.
• Кома апоплексия (лат. Coma apoplectiforme) - например кома поради вторични нарушения на мозъчното кръвообращение. с миокарден инфаркт.
• Кома тумор - кома, която се развива с тумори на мозъка и неговите мембрани.

Ендокринна кома

Кома, причинена от нарушен метаболизъм, дължаща се на недостатъчен синтез на хормони, тяхното прекомерно производство или предозиране на хормонални лекарства.

Кома, причинена от липсата на хормони

• Диабетна кома (лат. Coma diabeticum) е кома, причинена от тежък инсулинов дефицит на захарен диабет, водеща до значителна хипергликемия с плазмена хиперосмоза и кетоацидоза, наричана още хипергликемична и кетоацетна.
• Хипокортикоидната кома (лат. Coma hypocorticoideum) е кома, причинена от острата недостатъчност на надбъбречната кора. Синоним: надбъбречна кома (лат. Coma suprarenale).
• Хипопитутарна кома (лат. Coma hypopituitarium) е кома, причинена от рязко намаляване на секрецията на хипофизни хормони. Синоним: хипофизна кома (лат. Coma hypophysiale).
• Хипотиреоидна кома (лат. Coma hypothyreoideum) е кома, причинена от рязко намаляване на секрецията или използването на тироидни хормони. Синоним: микседем кома (лат. Coma myxoedematosum).

Токсична кома

Кома (кома toxicum) включва кома, причинена или от излагане на екзогенна отрова, или ендогенна интоксикация с чернодробна недостатъчност или бъбречна недостатъчност, токсични инфекции, панкреатит и различни инфекциозни заболявания.

• Алкохолна кома (лат. Coma alcoholicum) - кома, причинена от отравяне с алкохол.
• Барбитуровата кома (лат. Coma barbituricum) е кома, причинена от отравяне с производни на барбитуровата киселина (фенобарбитал, луминал).
• Кома въглероден оксид - кома, причинена от отравяне с въглероден окис.
• Холерова кома (лат. Coma choleraicum) - кома с холера, причинена от отравяне с бактериални токсини в комбинация с нарушен воден и електролитен баланс.
• Еламптичната кома (лат. Coma eclampticum) е кома, която се развива по време на елмаптичен припадък.
• Хиперосмоларната кома (латинска кома hyperosmolaricum) е кома, причинена от рязко увеличаване на осмотичното налягане на кръвната плазма. Среща се на фона на висока хипергликемия, обикновено без висока кетонемия (по-често при захарен диабет тип II).
• Кома хиперкетонемична (латинска кома hyperketonaemicum) е диабетна кома, причинена от натрупването на кетонни тела в тялото (ацетон, ацетооцетна киселина и бета-хидроксимаслена киселина). Дори при висока кетоцидоза няма увреждане на съзнанието, следователно кетоацидозата при захарен диабет се нарича диабетна кетоацидоза, която от своя страна може да доведе до нарушено съзнание, което се нарича кома. Синоними: кома кетоацидотична (lat. Coma ketoacidoticum), ацетонемична кома (лат. Coma acetonaemicum).
• Кома хиперлактацидемична (латинска кома hyperlactacidaemicum) - кома, причинена от рязко повишаване на кръвните нива на млечната киселина, обикновено при захарен диабет. Синоним: кома млечна киселина (лат. Coma lactatacidoticum).
• Чернодробна кома (лат. Coma hepaticum) - кома поради екстремната степен на чернодробна недостатъчност.
• Уремична кома (лат. Coma uraemicum) - кома поради бъбречна недостатъчност.

Хипоксична кома

Хипоксичната кома (лат. Coma hypoxicum) е кома, причинена от инхибиране на клетъчното дишане поради недостатъчно снабдяване с кислород на тъканта или блокиране на дихателните ензими. Синоним: coma anoxicum. Има:

• Хипоксемична кома - кома, свързана с недостатъчно снабдяване с кислород отвън (хипобарична хипоксемия, асфиксия) или с нарушен транспорт на кръв чрез кръв при анемия, тежки остри нарушения на кръвообращението
  • Анемична кома (лат. Coma anaemicum) - хипоксична кома поради тежка анемия.
  • Астматичната кома (lat. Coma asthmaticum) е кома, която се развива по време на пристъп на бронхиална астма или в резултат на астматично състояние.
• Дихателна кома (лат. Coma respiratorium) е хипоксична кома, причинена от недостатъчно външно дишане. Развива се по време на дихателна недостатъчност поради значителни нарушения на газообмена в белите дробове, причинени не само от хипоксия, но и от декомпенсирана ацидоза, дължаща се на хиперкапния. Синоними: дихателна ацидозна кома (лат. Coma respiratorium acidoticum), дихателна церебрална кома (лат. Coma respiratorium cerebrale).

Кома, свързана със загуба на електролити, вода и енергийни вещества

• Гладната кома (лат. Coma famelicum) е кома, която се развива с изразена алиментарна дистрофия. Синоним: кома алиментарно-дистрофичен (латинска кома alimentodystrophicum).
• Хемолитичната кома (lat. Coma haemolyticum) е кома, причинена от остра масивна хемолиза.
  • Маларийната кома (лат. Coma malariale) е хемолитична кома при малария, която се развива по време на маларийния пароксизъм.
• Кома хлорпеник (латинска кома chlorpenicum) е кома поради значителна загуба на хлориди от организма, например. с непоносима повръщане, диария. Синоними: хипохлоремична кома (lat. Coma hypochloraemicum), хлорохидропенна кома (лат. Coma chlorhydropenicum), хлорен хлор (лат. Coma chloroprivum).

Термална кома

• Хипертермична кома (lat. Coma hyperthermicum) - кома поради прегряване на тялото. Топлинният шок е синоним.

патогенеза

Потискането на функциите на кората, подкорковите структури и мозъчния ствол, което характеризира развитието на кома, е свързано с метаболитни нарушения и структурни промени в централната нервна система, чието съотношение е различно за някои видове кома.

Структурните нарушения са първични и имат водеща роля в патогенезата на кома, причинена от механично увреждане на мозъка при травматично увреждане на мозъка, нарушения на мозъчното кръвообращение, туморни процеси в черепната кухина, както и при пациенти с кома с възпалителни промени в мозъка и мембраните (с енцефалит, менингит) ), когато нарушенията на клетъчния метаболизъм поради инфекциозна интоксикация също са от съществено значение.

Безспорната патогенетична роля на вторичното структурно увреждане на мозъка, както и промените във физическите свойства на вътречерепните образувания в кома, главно поради метаболитни нарушения (в случай на отравяне, ендокринни и вътрешни болести). В по-голямата част от тези случаи, патологично анатомично се откриват признаци на подуване на мозъка, подуване на мембраните, повишена течност в субарахноидалното пространство (особено при екламптична, уремична кома), разширени периваскуларни пространства, неравномерно кръвоснабдяване на мозъка в кората, точкови кръвоизливи, хроматолиза, ексфолиация., пикноза на мозъчната кора и клетките на малкия мозък. Тези промени в мозъка и неговите мембрани, повишеното вътречерепно налягане и нарушенията на ликвородинамиката влошават метаболитните нарушения в нервните клетки и подтискат физиологичната им активност.

Патогенезата на кома, главно поради метаболитни нарушения в централната нервна система, до голяма степен се определя от характеристиките на основното заболяване или патологичен процес (например токсикокинетика и токсикодинамика на екзогенна отрова при отравяне, развитие на ацидоза и хиперосмоларна кръв при диабетични кома варианти), но закономерности, общи за много видове кома патогенеза. Те включват предимно недостатъчно енергийно и пластично поддържане на функциите на нервните клетки (поради дефицит или нарушено усвояване на глюкозата и други вещества, развитието на хипоксия), нарушение на водно-електролитния хомеостаза на невроцитите и функцията на техните мембрани с нарушени медиаторни процеси в синапсите на централната нервна система.

Липсата на енергийни вещества или блокирането на тяхното използване е в основата на патогенезата на гладна кома, хипогликемична кома и е важна връзка в патогенезата на много други видове кома, особено при ендокринни заболявания, когато метаболитната скорост се променя значително.

Нарушенията на клетъчното дишане могат да се разглеждат като една от водещите причини за енергиен дефицит в мозъка при всички видове кома на първичната дисметаболична генеза, както се вижда от промени в мозъчните клетки, съответстващи на тези, открити по време на остра хипоксия. Невроцитите показват признаци на остър оток и дистрофия, цитолиза; определят се гликуларните вътреклетъчни включвания, пикнозата, хиперхроматозата, хроматолизата с намаляване на броя на рибозомите и повишена вакуолизация на цитоплазмата; дистрофични изменени глиални клетки. В основата на нарушенията на клетъчното дишане може да бъде блокиране на дихателните ензими от цитотоксични отрови (с токсична кома), анемия (особено по време на остра хемолиза), хипоксемия, ацидоза (с дихателна, диабетична, уремична и някои други видове кома), прекратяване или ограничаване на притока на кръв към главата мозъка в някои области (с инсулт) или като цяло (например при остра сърдечно-съдова недостатъчност), но главно дифузни нарушения на кръвообращението в мозъка поради нарушения на микроциркулацията. Последните се срещат в почти всички видове смъртоносна кома. Разширяването на капилярите със застой на кръвта в тях, плазменото насищане и некробиотичните промени в съдовите стени, периваскуларния оток и точковите кръвоизливи се определят съвсем естествено в микроциркулаторното легло. В условията на хипоксия, цикъла на трикарбоксилната киселина се нарушава, глюкозното окисление, съдържанието на АТФ в мозъчните клетки намалява, съдържанието на ADP се увеличава, анаеробният метаболизъм става преобладаващ с натрупване на млечна киселина и амоняк в функционалното състояние на клетъчните мембрани.

Нарушенията на водно-електролитната хомеостаза на невроцитите засягат главно формирането на клетъчни потенциали и процесите на поляризация и деполяризация на мембраните, водещи до нарушаване на образуването и освобождаването на медиатори, блокада на рецепторите и дефектите на синаптичната връзка между невроните, което се проявява чрез инхибиране или загуба на функцията на структурите на ЦНС, участващи в патологичния процес. Растежът на тези нарушения е съпроводен със значителна промяна във физическите свойства на клетките и разграждането на субклетъчните структури. При кома на дисметаболичен генеза, водният електролитен дисбаланс често е резултат от хипоксия и ацидоза, придобивайки стойността на една от крайните връзки в патогенезата на кома (например при дихателна, кетоацидозна, хипотиреоидна кома).

Някои видове кома, като уремична, солна, чернодробна, се развиват вече на фона на често значими нарушения на водния и електролитния баланс, които от самото начало или в сравнително ранен стадий на развитие на кома представляват значителна част от неговата патогенеза и ускоряват прехода от леки нива на депресия на ЦНС до дълбока. кома (например с хиперосмоларна кома). В много случаи тежестта на инхибирането на функциите на централната нервна система при кома на дисметаболичния генезис е пропорционална на степента на увреждане на водно-електролитния невроцитен хомеостаз. Това не се отнася за кома, причинена от селективни ефекти върху нервните клетки на отрови (включително от категорията на фармакологичните агенти).

Клинични прояви и курс

Кома може да се развие внезапно (почти мигновено), бързо (от няколко минути до 1-3 часа) и постепенно - в продължение на няколко часа или дни (бавно развитие на кома). На практика, класификацията има някои предимства, което предполага освобождаването на прекома и 4 степени на тежест (етапи на развитие) на комата.

предкома

Разстройството на съзнанието се характеризира с объркване, умерено зашеметеност; по-често наблюдавано инхибиране, сънливост или психомоторно възбуда; възможни са психотични състояния (например при токсична, хипогликемична кома); целевите движения не са добре координирани; вегетативните функции и соматичният статус съответстват на естеството и тежестта на основните и свързаните с тях заболявания; запазени са всички рефлекси (промените им са възможни с първична церебрална кома и кома, причинена от невротоксични отрови).

Кома I степен

Тежък ступор, сън (ступор), инхибиране на реакциите към силни стимули, включително болка; пациентът извършва прости движения, може да преглъща вода и течна храна, независимо се превръща в леглото, но контактът с него е много по-труден; увеличава се мускулния тонус; реакцията на учениците върху светлината се запазва, често има разминаваща се кривогледство, подобно на махалото движение на очите; кожни рефлекси рязко отслабени, сухожилието - увеличено (при някои видове кома намалява).

Кома II степен

Дълбок сън; контакт с пациента не се постига; рязко отслабване на реакциите към болка; редки спонтанни движения са некоординирани (хаотични); отбелязват се патологични видове дишане (шумни, бръснати, Kussmaul, Cheyna-Stokes и др., по-често с тенденция към хипервентилация); неволно уриниране и дефекация са възможни; реакцията на учениците на светлина е рязко отслабена, учениците често са стеснени; запазват се роговични и фарингеални рефлекси, липсват кожни рефлекси, се откриват пирамидални рефлекси, мускулна дистония, спастични контракции, фибрилация на отделните мускули, хормонална тония (промяна на силното напрежение на мускулите).

Кома III степен (или "атонична")

Съзнание, реакция на болка, рефлекси на роговицата липсват; фарингеалните рефлекси са потиснати; често се наблюдава миоза, липсва реакция на учениците на светлина; сухожилни рефлекси и мускулен тонус са дифузно редуцирани (възможни са периодични, локални или генерализирани конвулсии); уриниране и дефекация принудително, кръвно налягане се намалява, дишането е аритмично, често депресирано до рядко, повърхностно, телесната температура се понижава.

IV степен на кома (отвъд)

Пълна арефлексия, мускулна атония; мидриаза; хипотермия, дълбока дисфункция на продълговатия мозък с прекратяване на спонтанното дишане, рязко намаляване на кръвното налягане.

Възстановяване от кома

Излизането от кома под влияние на лечението се характеризира с постепенно възстановяване на функциите на централната нервна система, обикновено в обратен ред на тяхното потискане. Първо се появяват роговични, след това зенитни рефлекси, степента на автономните нарушения намалява. Възстановяването на съзнанието преминава през етапите на ступор, объркано съзнание, понякога делириум, отбелязват се халюцинации. Често, в периода на възстановяване от кома, се наблюдава остра двигателна тревожност с хаотични дискоординирани движения на фона на зашеметено състояние; са възможни припадъци с последващо състояние на здрач