Болест на невроните: симптоми, диагностика и лечение на ALS и други форми на MND

Горните неврони на мозъка, които отговарят за движението, се намират в полусферичната кора, слизат и се свързват в булбарната секция с процесите си с клетките на гръбначния мозък.

Мотоневроните на гръбначния мозък също са често срещани в областите на лумбалната, гръдната и цервикалната област (въз основа на типа мускули, където са насочени сигналите, управляващи тяхната контракция). Моторният неврон провежда нервните импулси от гръбначния мозък към мозъчната кора.

Болестта на моторния неврон (MND) е невродегенеративна патология с нарастващ характер, в резултат на което се увреждат моторните неврони на гръбначния мозък и мозъка. В резултат на постепенното отслабване на нервните влакна мускулната слабост се увеличава с повишени симптоми и смърт.

Поради увреждане на моторните неврони, функциите на гръбначния мозък и гръбначния стълб изчезват, парализа постепенно се появява, речта се губи и поглъщането е трудно.

Честотата на заболяванията е 2-5 души до 100 хиляди души годишно. Болестта се проявява на възраст 50-70 години, понякога при пациенти на възраст под 40 години. Средно, пациентите живеят 1-4 години след диагнозата.

Засегнати области

С постепенното развитие на заболяването на моторните неврони, пациентите показват увеличаване на проблемите с дишането, преглъщането, движението и комуникацията с други хора. Възможно е да възникнат следните трудности:

1. Ръце, ръце. Дори когато извършвате ежедневни задачи (миене на съдове, завъртане на чешмата, натискане на клавишите), ще има все по-големи трудности с увеличаване на слабостта в дланите и ръцете.
2. Крака. Поради отслабването на краката, пациентът все по-трудно ще се движи.
3. Емоционално състояние. Понякога може да има засегнати области, които са отговорни за емоционални реакции, което се проявява чрез неволен смях или плач от физиологичен характер.
4. Раменете, шията. След известно време на пациента става трудно да диша поради отслабване на мускулите на врата.
5. Дишане. По принцип болестта се разпространява към дихателните мускули, което затруднява дишането.
6. Поглъщане, речеви функции. Може да има затруднения с яденето, пиенето и говоренето.

При някои пациенти MND причинява нарушена памет, намалена концентрация, затруднено избиране на думи и учене. Това означава, че има невидима и скрита промяна в умствените функции.

При MND интелектът не е нарушен, пациентите са наясно с всичко, което се случва. За много хора зрението, вкусът, допирът и слуха не са засегнати, функциите на пикочния мехур, червата, гениталиите (до по-късните етапи) и сърдечния мускул остават функционални.

Патогенеза и патология на заболяването

Болестта на моторния неврон се счита за мултифакторен тип патология, чието развитие е резултат от ефектите на генетичната наследственост с фактори на околната среда.

В 10% от случаите заболяването се свързва със семейни форми, където 25% се характеризират с мутация на гена SOD-1. Понякога спорадичните видове патология са свързани с промени в други гени (неврофиламенти) в резултат на дисфункция или структура, под действието на които моторните неврони започват да се дегенерират. Механизмът се поставя под действието на провокатори (възраст, пол, тежки метали и др.). Връзката между появата на болестта от инфекциозните агенти е малко вероятна.

Клинично, невроните се дегенерират с разрушаването на 80% от клетъчните структури, което затруднява навременната патологична терапия и се нуждае от диагностични изследвания по време на предклиничния етап.

Невроналната дегенерация и променените кортикоспинални пътища се определят от фронталните лобове, в слоеве 3, 5 на централните гири, моторни ядра 5, 7, 9 и 11 на нервите на черепа в мозъчния ствол. В различни стадии на промяна на моторните неврони се определят еозинофилни, базофилни включвания и малки тела на Бунина.

В проксималните аксони се образуват аксонови сфероиди. Въз основа на получените данни има нарушения на движението и разграждането на протеините. В мускулните структури се определя чрез денервационна атрофия.

Какво причинява смъртта на моторния неврон?

Според експертите, основните причини за MND са наследствените фактори и факторите на околната среда, които увеличават риска от патология.

Приблизително 5-10% от пациентите с моторни невронни заболявания имат фамилна наследствена форма. По принцип МНД е диагностицирана (90-95% от случаите) със спорадична форма, която се появява по неизвестни причини.

Според епидемиологични проучвания е установена възможна връзка между ефектите на шока, механичните наранявания, високите спортни натоварвания и вредните вещества върху развитието на заболяването.

Провеждат се изследвания на механизмите на увреждане на вътреклетъчните процеси, поради което двигателните неврони с околните клетки умират.

Възможните причини включват стачка и неправилно функциониране на „редактори” при обработката на РНК, промени в химическите комуникационни връзки на гръбначния мозък, нарушено транспортиране на метаболитни продукти, хранителни вещества, натрупване на протеинови агрегати в неврони с нарушени нормални функции и залепване, поява на свободни кислородни радикали, нарушена енергия клетки и хранителни дефицити за мотоневрони. Също така, смъртта на моторните неврони може да настъпи поради околната среда на глиалните клетки, които могат да бъдат токсични.

Основните и редки видове MND

Болестта на моторния неврон има няколко основни форми:

• ALS (амиотрофична латерална склероза) се развива при 80% от хората с болест на моторни неврони, причинява предимно слабост, спазми и изтощение в мускулите, скованост на горните и долните крайници;
• PBP (булбарна парализа на прогресивен тип) засяга около 10-25% от хората, разпространява се до невроните на гръбначния мозък и мозъка и се проявява с трудности при дъвченето, преглъщането и неразбираемото говорене;
• мускулно-прогресивна атрофия (8%) - рядък вид MND, разпространяващ се към моторните неврони в долните крайници, слабост, мускулна атрофия, фасцикулация и загуба на тегло;
• PLC (латерална първична склероза) (2%) засяга главно моторните неврони в горните крайници, развивайки мускулна спастичност, нестабилно ходене, затруднено говорене.

Симптоми и клиника BDN в зависимост от формата

Цяла група заболявания засяга моторните неврони. Структурата на невроните се състои от две групи клетки, необходими за доброволни движения.

Първата група включва моторни неврони, намиращи се в прецентралната церебрална извивка, а втората група включва неврони, разположени в ствола на гръбначния мозък и мозъка.

В зависимост от местонахождението на мъртвия двигателен неврон, формата на болестта и нейните симптоми ще зависят.

При спастична параплегия е засегната моторният неврон от първата група, при спинална мускулна атрофия, педиатрична парализа - втората група, а при амиотрофичната латерална склероза и двете групи неврони.

Форми на MND и техните прояви:

1. Спастичната параплегия се определя от увеличаването на спастичния тонус на краката с нарушение на походката. Това е причинено от генетични мутации.
2. Спиналната мускулна атрофия се характеризира със слабост и мускулна контракция, отсъствие на тяхното активиране или инервация от нервните влакна. В зависимост от времето на поява на първите симптоми и разпределението на мускулната слабост се извършва класификация на гръбначно-мускулната атрофия.
3. По-честа патология на опорно-двигателния апарат е UAS, честотата на която се увеличава с възрастта. В резултат на това прогресира некроза на некрозата, увеличава се слабостта и мускулната атрофия.
4. Церебрална парализа, полиомиелит е вирусно заболяване на долните неврони.

Диференциална диагностика

Диагнозата MND се потвърждава чрез електронно-хроматография, която разкрива генерализиран процес на денервация. За откриване на спонтанност, продължителност на двигателните единици, фасцикулации, фибрилация се провежда тристепенна игла EMG.

Стимулиращата електронейромиография позволява да се открие забавянето на моторните влакна, пирамидалната недостатъчност.

Транскраниалната магнитна стимулация показва намаляване на възбудимостта в централните мотоневрони. ЯМР ви позволява да изключите други патологии с подобна клиника (херния или компресия на тумор).

Възможности за лечение

Болестта на моторния неврон е нелечима и целта на терапията е да забави развитието на процеса, намалявайки тежестта на симптомите, тъй като няма методи за пълно излекуване. Доказана е ефективността на Rilutec, пресинаптичен инхибитор.

Както при ALS, могат да се използват антиоксидантни агенти. Също така, експерти предписват креатин, карнитин, витамини. Друго лекарство е рилузол, но лекарството не е официално достъпно за пациенти в Руската федерация. Подобно на Rilutec, лекарството намалява количеството на освободения глутамат чрез предаване на нервните импулси.

Лечението на болка от мускулни спазми се счита за полиактивна терапия, за която карбамазепин се предписва в доза от около 100-200 mg няколко пъти на ден. С повишен мускулен тонус, трябва да вземете мускулни релаксанти (Sirdalud, Baclofen).

Дихателната поддръжка е основен фактор, влияещ върху качеството на живот и прогнозата. С прогресирането на патологията се наблюдава отслабване и атрофия на мускулите на диафрагмата и други мускулни групи. Необходима е неинвазивна вентилация на белите дробове.

Нормализира съня, намалява умората и задух. Използва се апарат със специална маска.

Ако функциите на поглъщане са нарушени, тогава храненето се извършва с назогастрална тръба, поставя се гастростомия. Предназначен за специална диета, която компенсира липсата на калории.

Когато заболяването BDN е трудно да се говори за прогнозата. В редки случаи хората живеят десетилетия. Човек може да умре след няколко месеца. Но средната продължителност на живота е 2-5 години от началото на откриването на болестта. Няма конкретни превантивни мерки.

ALS - моторните неврони умират напълно

По време на АЛС, равномерно изразените симптоми на централна и периферна парализа се комбинират с преобладаването на някои симптоми в сравнение с други (сегментарно-ядрени или пирамидални варианти). В по-късните стадии на заболяването преобладава периферната парализа.

По време на АЛС увреждането на моторните неврони започва в предните рога на спиновия мозък. С прогресирането на патологията булбарните нарушения се проявяват главно при мъжете.

Отличава се дебютът на гръдния кош, шийката на матката, дифузния и лумбалния дебют. Класическият вариант е шийката на матката, първите симптоми на която се характеризират със слабост и атрофия на ръката, нарушени от малки движения, наличието на фасцикуларните гърчове на засегнатите мускули.

Стивън Хокинг - най-известният пациент с АЛС

Освен това се появяват слабост и атрофия на мускулите на раменния пояс, за които пациентите трудно се обличат, за да вдигнат ръцете си над хоризонталната равнина. Първо, засегната е едната страна на тялото, а след това симптомите се появяват от друга с развитието на горния смесен парапарез.

Слабостта и сковаността на долните крайници се развиват, за пациентите е трудно да ходят на дълги разстояния и да се движат нагоре по стълбите.

Разрушават се екстензорните мускули с проява на смесена долна парапареза. В по-късните стадии се появяват псевдобулбарни и булбарни синдроми и поява на дисфагия.

Първите симптоми на гръдния дебют ще бъдат фасцикулации, мускулна атрофия в корема, гръб и слабост. За пациентите става трудно да застанат и да се наведат. В следващите етапи се появява смесена едностранна хемипареза с участието на мускулите на противоположната част на тялото. В началния етап отпадат коремните рефлекси. В резултат на респираторни заболявания настъпва смърт.

Дифузният дебют се проявява с признаци на нарушени периферни мотоневрони с изразена умора, респираторни нарушения. Телесното тегло се намалява преди появата на дисфагия, смъртта настъпва в резултат на дихателна недостатъчност.

Обикновено лезията на дъвкателната и лицевата мускулатура идва по-късно, за пациента е трудно да изтръгне езика, издърпа устните в тръбата, надуе бузите.

Усложненията на АЛС включват парализа, пареза на цервикалните мускули и крайници, нарушено преглъщане, дихателна недостатъчност, контрактури на крайниците, аспирационна пневмония, уросепсис, депресия, болезнени мускулни спазми, кахексия. С напредването на двигателните нарушения пациентът умира.

Диагностика и лечение

Диагнозата АЛС се основава на подробен анализ на клиниката. Електронейромиографията (EMG изследване) се провежда, за да се потвърдят нарушенията на моторните неврони.

Няма ефективно лечение на патологията. Можете да забавите смъртта за няколко месеца, като приемате Riluzole в доза от 50 mg 2 пъти дневно. Основата на терапията е лечебна гимнастика, физическа активност, диета и др.

Болезнените мускулни спазми се елиминират от Дифенин, Хинин сулфат, Тегретол, Финлепсин, витамин Е400 mg, Изоптин или магнезиеви препарати. При слюноотделяне се предписват атропин и бускопн, със спастичност, сирдалуд, баклозан, мемантин и др.

Болковите симптоми се елиминират чрез аналгетици. Временното подобрение може да бъде от антихолинестеразни агенти. Също така, експертите предписват антидепресанти (амитриптилин, серталин).

Пациентът трябва да поддържа физическа активност, с прогресирането на патологията, за да използва специални устройства. В резултат на това дисфагията може да изисква хранене през тръба или гастростомия. Наскоро бяха проведени изследвания на патологията на стволови клетки.

UAS се счита за фатална патология, средната продължителност на живота е 3-5 години. Само 10% от пациентите живеят 10 години. Отрицателните прогностични показатели включват булбарни нарушения, напреднала възраст.

Болест на моторния неврон

Механизмът на това състояние не е напълно изяснен, но е установено, че заболяването има тенденция към прогресия и по-често е хронично.

Заболяването е дегенеративни промени в моторните мотоневрони. Поражението на нервните окончания, отговорни за движението, в крайна сметка ще доведе до смущения в походката, но координацията не страда. В случай на късно диагностициране, заболяването завършва с парализа.

Спиналните мотоневрони са първите, които реагират, това води до смърт на нервните влакна и мускулната слабост се увеличава. При напреднали случаи заболяването може да бъде фатално.

Причини за невронална смърт

Мултифакторно заболяване, т.е. нейното развитие се дължи на комбинацията от влиянието на наследствените фактори и околната среда.

Латентният тип заболяване възниква при наличие на патология при близки роднини. Мутацията на гените, заедно с някой от механизмите на задействане, води до стартирането на дегенеративни процеси в моторни неврони.

Основните фактори за развитието на заболяването на моторните неврони:

1. Мутация на гени, разположени в 21 двойки хромозоми.
2. Наличието на четири спирални ДНК и РНК.
3. Активен автоимунен процес.
4. Заболявания на паращитовидните жлези.
5. Излишък от съдържание на възбудителни медиатори.
6. Предавана вирусна инфекция, която има токсичен ефект върху моторните неврони.
7. Прекалените калциеви йони в клетките и натрупването на голям брой свободни радикали.
8. Ефект на екзотоксини, включително никотин.
9. Наличието на съпътстващи заболявания (хипертония, диабет тип 2, аденом на простатата, доброкачествени тумори).

Симптоми на патологията

Проявлението на заболяването зависи от местоположението на лезията. Има няколко вида лезии на моторни неврони:

• поражение на централния неврон. Тя се проявява чрез скованост, метене и неволни движения, за пациентите е трудно да отворят устата си, да държат малките предмети в ръката си;
• периферни двигателни неврони - придружени от мускулна атрофия на крайниците, слабост, поява на припадъци.

Клиничната картина на заболяването, независимо от формата, първоначално проявява следните симптоми на мотоневронови лезии:

1. Слабост в дисталните ръце, неловкост при извършване на малки движения с пръсти, загуба на тегло в ръцете, атрофия на мускулите и неконтролирано потрепване.
2. Понякога заболяването започва със слабост в проксималната ръка и раменния пояс, атрофира в мускулите на краката в комбинация с по-ниска спастична парапареза.
3. Дебютът е възможен с проявите на булбарни нарушения - нарушена реч и поглъщане.
4. Болезнени контракции, мускулни спазми.

Клиника на основните форми на заболяването

Характерни 4 форми:

• амиотрофична латерална склероза;
• прогресивна булбарна парализа;
• мускулна атрофия с прогресивно протичане;
• първично странично.

Клиниката зависи от местоположението на лезията и тежестта на дегенеративните промени.

Прояви на амиотрофична латерална склероза

За АЛС се характеризира с комбинирано увреждане на периферните моторни неврони и пирамидалните пътища, както и клетките на моторната кора на мозъка.

Признаци на по-ниско увреждане на моторните неврони:

• мускулна слабост;
• намалени рефлекси от крайниците;
• мускулна атрофия;
• фасцикулации (потрепвания);

Първото оплакване на такива пациенти е слабост на мускулите на ръцете и болезнени спазми при потъване в момента на събуждането. След това идва трудността да се дъвчат и преглъщат. При поражението на диафрагмата, пациентът може да умре преди развитието на пълна клинична картина на заболяването.

АЛС е прогресиращо заболяване на централната нервна система с задължително увреждане на диафрагмата, което води до дисфункция на външното дишане и пълно спиране.

Степента на прогресиране на заболяването може да бъде бърза с развитието на дихателна недостатъчност през годината, средна (от 2 до 5 години) и бавна. В напреднал стадий може да има забавяне или инконтиненция.

Прогресивна булбарна парализа

Заболяването се разпространява към невроните на гръбначния мозък и мозъка и се проявява с нарастващи трудности при дъвченето, преглъщането и несъответствието на речта. Разговорът на такива пациенти става неясен, появяват се назализъм и дрезгавост на гласа.

Обръща се внимание на липсата на мимика на лицето. По време на хранене храната може да падне от устата. Когато пареза на дихателните мускули се развие фатален изход.

Прогресивна мускулна атрофия

Това е наследствено заболяване. Първите симптоми се развиват във всяка възраст и се проявяват чрез мускулно потрепване, локализирани спазми и фасцикулации - спонтанни и едновременни контракции на една мускулна група.

Дегенерацията на моторните неврони води до пареза и мускулна атрофия на горните крайници. Преживяемостта на такива пациенти е до 10 години от момента на поставяне на диагнозата.

Първична странична склероза

Клиничната картина на тази нозология се характеризира с повишен мускулен тонус на долните крайници, нарушено ходене и координация.

За тези пациенти е трудно да поддържат равновесие. Пациентите променят гласа си, естеството на речта и преглъщането, а до края на болестта има затруднения с дишането.

Диагностика на заболяването на моторния неврон

При такива случаи се подозира, че болестта е: t

1. Наличието в пациента на двигателна слабост, което не е съпроводено с нарушена чувствителност.
2. Обременена наследственост при роднини.
3. Неблагоприятни заболявания и фактори на заболяването на моторните неврони.
4. Характерната клинична картина на лезии на централния или периферния моторни неврон.
5. Развитието на болестта в няколко части на тялото.

В допълнение към диагностичните признаци на заболяването се използват и лабораторни и инструментални методи. Пациентите предписват клинично изследване на кръвта и лабораторни параметри. В анализите нивото на чернодробните тестове и CPK се увеличава няколко пъти.

Определя се нивото на електролитите, хормоните тироксин и трийодотиронин, протеините в серума и дневната урина, електрофореза за антитела към протеина миелин-свързан гликопротеин. Изключете отравянето с тежки метали. За диференциална диагноза изпълнете лумбалната пункция.

За откриване на автоимунни заболявания се определят ESR, ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела към невронни антигени.

Инструментални методи

Електромиографията е ключов диагностичен метод. С поражението на моторните неврони, честотата на възбуждане чрез миелиновите нервни влакна обикновено не се нарушава. Повече информация дава игла EMG. Той показва потрепването на мускулните влакна в очевидно незасегнатите крайници.

В резултат на диагноза се определят заболявания:

• надеждни - има признаци на увреждане на периферните и централните моторни неврони, мозъка и гръбначния мозък;
• вероятно, ако симптомите на невронално увреждане са комбинирани в не повече от три нива (например, на нивото на шията и долната част на гърба);
• възможно, ако има признаци на увреждане на едно от 4 нива, например, само на нивото на шийката на гръбначния мозък.

В допълнение към иглената електромиография, биопсията на мускулите и нервните окончания се извършва магнитно-резонансно изобразяване на мозъка и гръбначния мозък. Транскраниалната магнитна стимулация показва забавяне на възбуждането по аксоните на централните мотоневрони. Необходимо е да се проведе спирография с принудителна жизнена способност на белите дробове и обема на издишания въздух за 1 секунда.

Перспективи за лечение

Подходът за коригиране на състоянието на полето трябва да бъде изчерпателен. Това включва промяна на режима и качеството на храненето, кардио тренировки, редовни физически упражнения и лекарствена терапия. Важна роля играе психологическата корекция, която е насочена към формиране на механизми за адаптация и е незаменима част от управлението на пациенти с болест на моторни неврони. В случай на депресия се препоръчва консултация с психолог с по-нататъшното назначаване на начална доза транквиланти.

Корекция на диетата се дължи на факта, че по време на патологията актът на поглъщане е нарушен. А диетолог ще ви помогне да изберете правилното меню. При фарингеална слабост храненето е трудно, така че може да се наложи ендоскопска гастростомия.

Ще е необходима консултация с инструктор по физиотерапевтични упражнения. За развитието на мускулите, поддържайки ги в добра форма, на пациентите се препоръчва да тренират редовно, да плуват, да работят индивидуално с треньор във фитнеса.

Важно е да се научат хората да използват ортопедични фиксационни превръзки и ходещи тела. При наличие на речеви нарушения, логопедът ще избере адекватни комуникационни упражнения.

Медикаментозна терапия

Етиотропно лечение на лезии на моторни неврони не съществува. Надеждите за постигане на клиничен ефект при пациентите са свързани с патогенетична терапия. Целта на лечението е да забави развитието на патологичния процес и да намали тежестта на неговите симптоми. Важно е да започнете лечението по-рано.

Ефектът се наблюдава, когато се използва пресинаптичен инхибитор на освобождаването на медиатора на глутаматното възбуждане, rilutec. Като метод за лечение се предписват комплексни витамини от група Б. Употребата им позволява да се повлияе на комплекса от възникващи вегетативни, сетивни и трофични разстройства.

Използва се също алфа-липоева киселина, която е мощен антиоксидант и активатор на невротрансмитери. Тъй като пациентите имат прояви на скованост на мускулите, невролозите предписват лекарства от групата на мускулния релаксант.

Болест на моторния неврон. Патогенеза, клиника, прогноза

Синдроми на мускулна слабост и атрофия без разстройства на чувствителността: заболявания на моторните неврони

СТРАНИЧНА АМИОТРОФНА СКЛЕРОЗА (ALS)

ALS е най-честата форма на прогресивни заболявания на двигателните неврони.

Този клиничен синдром е добре познат на лекарите, работещи с неврологична топка. Обикновено АЛС засяга хора в късна средна възраст. За повечето пациенти, докато започнат да осъзнават, че са болни, има повече от 50 години. ALS рядко се развива до третото десетилетие от живота, а в случаите, когато първите симптоми се появят в края на юношеството, обикновено се формира впечатлението за наследствена версия на заболяването. Мъжете се разболяват по-често от жените. Поради факта, че лезията е ограничена само до мотонейроните на ЦНС, АЛС е друг типичен пример за заболявания на невронните системи. Повечето случаи са спорадични. Фамилната форма на заболяването, при което се наблюдава автозомно доминантно наследяване, се регистрира в 10% от случаите; има някои клинични и патологични особености (табл.350-2).

Таблица 350-2. Форми на дегенеративни заболявания на моторния неврон

I. Странична амиотрофична склероза

А. Гръбначна амиотрофия

B. Булбарната парализа

Б. Първична странична склероза

G. Pseudobulbar парализа

II. Наследствени заболявания на моторните неврони

A. Автозомно рецесивна спинална амиотрофия (СА)

1. Тип I: болест на Verdnig - гофман, остра форма

2. Тип II: Болест на Вердниг - Хофман, хроничен

3. Тип III: Устна болест на вълка - Кугелберг - Веландер

4. Тип IV: форма с началото в зряла възраст

B. Фамилна амиотрофична латерална склероза

Б. Фамилна АЛС с деменция и болест на Паркинсон (тип Гуам)

1. Множество вродени артрогрипози

2. Прогресивна ювенилна булбарна парализа (синдром на Fazio-Londe)

III.Съчетаване с други дегенеративни заболявания

Патологични промени. Заболяването се характеризира с прогресивна смърт на мотоневроните както в мозъчната кора, така и в предните рогове на гръбначния мозък, както и в някои моторни ядра на мозъчния ствол, които са хомоложни с тях. Както централните, така и периферните мотоневрони обикновено са засегнати, въпреки че при различни варианти на АЛС, особено в ранните стадии на заболяването, могат да бъдат включени само определени групи мотоневрони. Така, при булбарна парализа и гръбначна амиотрофия (или прогресивна мускулна атрофия), периферните моторни неврони на ствола и гръбначния мозък, съответно, страдат най-много, докато при псевдобулбарната парализа и първичната латерална склероза централните моторни неврони иннервират ствола и гръбначния мозък. Смъртта на моторните неврони не е съпроводена от никакви специфични цитопатологични промени. Засегнатите клетки се свиват и често причиняват прекомерно отлагане на пигментиран липид (липофусцин), който обикновено се наблюдава само в процеса на стареене; накрая, тези клетки изчезват. Често е възможно локално разширяване на проксималните моторни аксони. Както показват ултраструктурните изследвания, тези сфероиди се образуват от натрупвания на неврофиламенти. Освен астроглиалната пролиферация, която е неизбежен спътник на всякакви дезинтеграционни процеси в централната нервна система, интерстициалната и поддържаща тъкан, както и макрофаговата система, остават до голяма степен неактивни и няма признаци на възпаление. Загубата на периферни мотоневрони в тялото и гръбначния мозък води до денервация и последваща атрофия на съответните мускулни влакна. Хистохимичните и електрофизиологичните данни предполагат, че в ранните стадии на заболяването денервираните мускули могат да бъдат реиннервирани чрез разклоняване на съседните дистални терминали на двигателните нерви. Въпреки това, повторната инсерция в ALS е значително по-слабо изразена, отколкото в повечето форми на други заболявания, засягащи моторните неврони (например полиомиелит, полиневропатия). С напредването на денервацията мускулният обем намалява, мускулните влакна атрофират, което се вижда ясно при изследването на мускулната биопсия. Мускулната атрофия от този характер се обозначава с термина амиотрофия, която се отразява и в общото име на заболяването. Смъртта на моторните неврони на кората води до изчезване на дълги аксони с техните миелинови обвивки, които образуват кортикоспинални пътища, които преминават през вътрешната капсула, мозъчния ствол, включително пирамидите на продълговатия мозък, латералните и частично предните колони на бялото вещество на гръбначния мозък. Загубата на влакната на страничния стълб, заедно с фибрилярната глиоза, причинява уплътняване (склероза) на засегнатите тъкани и прави латералната склероза един от патологоанатомичните компоненти на заболяването. Фактът, че смъртта на нервните влакна е по-изразена в дисталните части на участващите пътеки в гръбначния мозък, отколкото в по-проксималните участъци, като вътрешната капсула, предполага, че в засегнатите неврони, техните дистални окончания се разграждат първо, а след това се развива патологичният процес, в центростремителна посока и евентуално става причина за смъртта на телата на нервните клетки (този феномен се нарича обратен умират). Заболяването се характеризира със селективно увреждане на големите пирамидални клетки (Betz клетки) на моторния кортекс на прецентралната gyrus, но в някои случаи преобладаването на дегенерация на дългите проекционни пътеки потвърждава съществуващото увреждане на много други кортикални неврони и субкортикални ядра, които също участват в доброволните движения.

Отличителна черта на болестта е селективността на смъртта на невроните. Всички сензорни апарати, регулаторни механизми за контрол и координация на движенията, както и мозъчни структури, които осигуряват интелектуална и мнестична активност, остават непокътнати.

Има и известна селективност в лезията на двигателната система. Невроните, иннервиращи мускулите на очните ябълки, както и парасимпатичните неврони на сакралната област на гръбначния мозък (ядрото Onufrowicz или Onuf), които иннервират сфинктерите на червата и пикочния мехур, остават непроменени.

Клинични прояви. Първият признак на заболяването е постепенно, неусетно развива асиметрична мускулна слабост, първоначално обикновено се проявява във всеки един крайник. Често в засегнатите мускули се изразява умора и леки спазми. Слабостта е придружена от видима загуба на тегло и атрофия на участващите мускули. Особено в ранните стадии на заболяването, локално потрепване - наблюдава се фасцикулация в засегнатите мускули (ако не са скрити от горната мастна тъкан). На практика всяка мускулна група може да бъде засегната, но с времето все повече нови мускули се включват в патологичния процес дотогава. докато атрофията стане симетрична във всички области, включително дъвчене, лицеви мускули и мускули на фаринкса и езика. Ранното увреждане на дихателните мускули може да доведе до смърт преди значителна тежест на атрофията на друго място. По правило смъртта се причинява от белодробна инфекция, причинена от дълбоката генерализирана мускулна слабост.

Лезията на пирамидалните пътища в ALS се проявява чрез увеличаване на сухожилните рефлекси и клонуси и често чрез промени в мускулния тонус на спастичен тип. Наблюдават се анормални следи от стъпала (рефлексът на Бабински), които често продължават до развитието на дълбоки нарушения във функцията на периферните мотоневрони, които иннерват долните крайници, когато разширяването на големите пръсти става невъзможно. Поражението на кортико-булбарните връзки води до дизартрия и разрушаване на двигателните еквиваленти на емоциите, проявяващи се с насилствен плач и смях (т.нар. Псевдобулбарен афект) или странна комбинация от двете. Окуломоторните нарушения не се развиват дори при изразено увреждане на двигателните ядра на други черепни нерви. Психичните и интелектуалните функции не страдат. Деменцията не е типична за ALS; в случаите, когато това се случи, това се дължи на друг съпътстващ патологичен процес.

Курсът е неизбежно прогресивен, което неизбежно води до смърт, но общата продължителност на заболяването е различна. Според проучвания от последните години, в рамките на 3-5 години от началото на заболяването, може да се очаква около 50% от пациентите да умрат; някои пациенти могат да живеят много по-дълго. Изключително рядко, в състоянието, което се разглежда като ALS, съществуващите симптоми се стабилизират или дори напълно регресират до възстановяване.

Диференциална диагноза. Тъй като патологичният процес, на който се основава BAS, понастоящем не може да се лекува, първо е необходимо да се изключат причините за дисфункцията на моторни неврони, достъпни за терапевтичните ефекти (Таблица 350-3). особено при наличие на атипична клинична картина.

Компресия на шийката на гръбначния стълб и цервикално-медуларните стави чрез тумори в шийните прешлени или в големия тилен отвор, остеофити с цервикална спондилоза, изпъкнали в гръбначния канал, понякога може да доведе до развитие на слабост, атрофия и фасцикулации в горните крайници и спастичност в долните крайници което е много подобно на уас. Разликата е, че черепните нерви не са засегнати, въпреки че някои огнища на компресия в областта на големия тилен отвор често причиняват увреждане на двойката XII (хипоглосен нерв), придружено от лезия на езика. Липсата на болка и нарушения на чувствителността, нормалното функциониране на червата и пикочния мехур, нормалните резултати от рентгеновите изследвания на гръбначния стълб, както и липсата на промени в състава на CSF и ликвородинамиката, са в полза на ALS и срещу компресията на гръбначния мозък. В случаите, когато все още съществуват съмнения, трябва да се извърши КТ и контрастна миелография, за да се визуализира цервикалния гръбначен мозък.

Подобно на АЛС, но лечимите заболявания са хронично оловно отравяне и тиреотоксикоза. Те могат да бъдат заподозрени, ако са показани от социална или професионална история или от необичайни клинични симптоми. Ако фамилната анамнеза е положителна, е необходимо да се изключат наследствени ензимни дефекти, включително дефицит на хексозаминидаза А и алфа-глюкозидаза (виж гл. 349). Те се идентифицират чрез подходящи лабораторни тестове. Понякога доброкачествените фасцикулации са причина за безпокойство, тъй като при изследване те са много сходни с факсикуларните потрепвания в дегенерациите на периферния моторни неврони. Липсата на слабост и атрофия, както и феноменът на денервация при електрофизиологични изследвания, изключва АЛС и други сериозни неврологични заболявания. По съвременните концепции полиомиелит предизвиква забавено прогресивно увреждане на мотоневроните, което клинично се проявява чрез увеличаване на слабостта, атрофията и фасцикулациите. Неговата причина е неизвестна; Предполага се, че ролята на предишното сублетално увреждане на моторните неврони от полиовируса.

Лечение. Няма методи за лечение, засягащи основния патологичен процес при всякакви форми на двигателни невронни заболявания.

Съвременните рехабилитационни мерки, включително механични адаптации от различен тип, дават възможност за предоставяне на значителна помощ на пациентите за преодоляване на последиците от тяхното увреждане; използването на респираторно оборудване за поддръжка дава възможност за удължаване на времето за оцеляване. Данните от настоящите изследвания (вж. Tandan and Bradley review) показват, че интравенозното (или интрашъл) приложение на тиротропин-освобождаващия хормон (TRH) осигурява временно подобрение на двигателната функция при някои пациенти с АЛС, чиито механизми не са добре разбрани. Все още не е известно дали TRH има някакви дългосрочни ефекти върху хода на заболяването.

Заболявания на двигателните неврони: лечение, симптоми, причини, признаци

Заболяванията на двигателните неврони са група дегенеративни заболявания, които се характеризират с комбинирано или изолирано увреждане на гръбначния и таблоидния моторни неврони, както и гигантски пирамидални клетки на моторната кора.

Симптоми и признаци на заболяване на моторния неврон

Наред с наследствените прогресивни гръбначни амиотрофи (спинални мускулни атрофии от тип I - IV или съответно Вердниг - Хофман, Кугелберг - Веландер и други по - редки форми), спиналната спастична параплегия разграничава трета независима група от заболявания. Тя включва прогресивна мускулна атрофия при възрастни, прогресивна булбарна псевдобулбарна парализа и първична латерална склероза. Последните три форми рано или късно водят до развитие на амиотрофична латерална склероза (АЛС), при която се наблюдава дифузна дегенерация на централни и периферни мотоневрони. При 10–15% от пациентите с АЛС се установява фамилна форма на заболяването с автозомно-доминантния тип наследяване, като при 15% от тях причината за дефекта е мутация на ензим, участващ в обмяната на мед и цинк на хромозома 21.

Друго самостоятелно заболяване е синдромът на пост-полиомиелит, който се характеризира с развитието на десетилетия по-късно след остър полиомиелит на бавно прогресиращата периферна пареза.

Клинично, поражението на периферните моторни неврони се проявява с отпусната пареза и мускулна атрофия, придружена от факсикулации, спазми, бърза мускулна умора и мускулни болки. Последствията от дегенерацията на централните моторни неврони е съживяването на сухожилни рефлекси, спастичността, псевдобулбарния синдром, бурния смях, плача или прозяването.

Диагностика на заболяването на моторния неврон

Основният метод за диагностика е електромиография, която разкрива мултифокална дисфункция на периферните моторни неврони в различни области, като в същото време елиминира други възможни причини за заболяването (например, множествена компресия на гръбначните корени, полиневропатия). Диференциалната диагноза на лезиите на централните моторни неврони в ALS и спиналната спастична параплегия се извършва въз основа на клинични данни, в някои случаи е необходима транскраниална магнитна стимулация на моторната кора.

При наследствените гръбначни амиотрофи (тип I-III), рядко срещащи се синдром на Кенеди и фамилни случаи на АЛС, диагнозата може да бъде потвърдена чрез генетични изследвания. При други форми на поражение на моторни неврони на патогномонични резултати, инструментални изследвания не съществуват, диагнозата е възможна само след изключване на други заболявания, които предизвикват подобни симптоми.

Диференциална диагноза

На първо място, като се използват подходящи диагностични методи следва да се заличи: множествено компресия корени (обикновено придружено миелопатия), моторна невропатия с множество единици, полимиозит и миозит с включвания, липса на хексозаминидаза хипертиреоидизъм и хиперпаратироидизъм, тропическа спастична парапареза, причинена от вирус - активатор на Т-клетки левкемия, както и хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия.

Лечение на болестта на моторния неврон

Според съвременните изследвания, възможните патогенетични механизми, включени в дегенерацията на невроните, включват нарушаване на метаболизма на глутамата, прекомерно образуване на свободни радикали. Много изследователи подкрепят имунологичната хипотеза за патогенезата на ALS, но напоследък има много съобщения за неуспешни опити за лечение на ALS с помощта на имуносупресивни и имуномодулиращи лекарства. Парентералното приложение на невротрофичните фактори CNTF и BDNF също няма ефект. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване в САЩ доказа способността на IGF-1 (инсулиноподобен растежен фактор) да забави хода на заболяването, но друго проучване в Европа опроверга тези данни, така че този растежен фактор не беше одобрен.

• В момента се тества серотонинов агонист SR57746A, който е в състояние да подобри образуването и действието на собствените си растежни фактори на нервните клетки.
• Правят се опити за лечение с интратекално приложение на CNTF и BDNF.
• Ефективността на антиоксидантното лечение с лекарства, способни да свързват свободните радикали, като витамини А, С и Е, остава недоказана.Рилузол (rilutec) е одобрен за употреба през 1996 г. - единственото лекарство, чиято способност да забавя развитието на АЛС е доказана. В две двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания е доказано, че употребата на този глутаматен антагонист значително увеличава продължителността на живота на пациентите.
• Странични ефекти: преходна астения, гадене и повръщане, замаяност и понякога парестезия в периоралната област; специално внимание трябва да се обърне на възможното повишаване на нивото на трансаминазите, затова преди и по време на лечението е необходимо да се проучи нивото на ACT и ALT. През първите 3 месеца това изследване се извършва месечно, след това 1 път в 3 месеца. Ако нивото на трансаминазите се увеличи повече от 5 пъти в сравнение с нормата, лечението трябва да бъде прекъснато, с умерено увеличение - за провеждане на по-често наблюдение. Пациентите, чието първоначално ниво на трансаминази е 3 пъти по-високо от нормалното, лечението е противопоказано.

За симптоматично лечение на различни прояви на заболяването се използват редица методи, които по правило носят само леко и временно облекчение.

Симптоматична терапия

пареза

Физикална терапия: Както и при някои други заболявания, терапевтичната гимнастика и ерготерапия са в основата на симптоматичното лечение. Основни цели на физиотерапията:

• укрепване на мускулите
• съвместна мобилизация
• предотвратяване на контрактури,
• поддържане на дихателната функция и предотвратяване на пневмония.

Препоръчва се редовни упражнения в щадящ режим (2-3 пъти седмично), включително статично-динамични упражнения, както и упражнения за разтягане на мускулите. Ефектът се засилва при провеждане на часове в специална баня. Пациентът трябва да провежда определена част от упражненията всеки ден самостоятелно. В началните стадии на заболяването се препоръчва колоездене (или упражнения на стационарен велосипед), плуване, както и упражнения с леки гири, упражнения във фитнеса под контрола на инструктор. Натоварванията трябва да се измерват по такъв начин, че пациентът да не изпитва претоварване или болезнено мускулно напрежение.

В случай на болезнено напрежение на мускулите на шията, раменете и тялото се препоръчват термични процедури (напр. Кални обвивки), както и релаксиращ масаж.

При тежък парапарез, поради нарушен венозен отток, често се развива оток. Наред с повишеното положение на краката, лечебната гимнастика и еластичните чорапи се препоръчва ръчен лимфен дренаж в тези случаи (до няколко пъти седмично).

Шинирането с бързо прогресиране на заболяването е с ограничена стойност.

• използването на перонеални гуми и скоби за крака (със слабост на гърба на гърба на ръката);
• поставяне на гуми върху мускула, който прибира палеца на ръката (с присъщата функция на флексиращите пръсти, тази процедура прави възможно вземането на предмети в ръката ви);
• използване на цервикална яка или други поддържащи устройства (с тежка слабост на мускулите, които държат главата);
• носене на поддържащ лумбален колан;
• с бавно прогресиращи заболявания (например, с гръбначни амиотрофии) се показват ортопедични операции, които стабилизират ставите и запазват функцията на крайника;
• в някои случаи е препоръчително да се използва корсет (внимание! възможно влошаване на дихателната функция) и извършване на оперативна корекция на сколиоза (поради което пациентът ще може да задържи позицията, докато седи), както и операция на сухожилията за подобряване на двигателната функция на крайника.

Професионално лечение. Наред с използването на помощни средства и процедури се препоръчва функционална ерготерапия (курсове от 2 до 3 седмици). Той е предназначен да запази, доколкото е възможно, двигателните функции на горните крайници, особено фините двигателни умения на ръцете, което ще позволи на пациента да продължи да поддържа ежедневната си активност.

Медикаментозна терапия: препоръчва се употребата на пиридостигмин (мешинон, калимин), особено при булбарна парализа, с бавно увеличаване на дозата. При липса на подобрение в рамките на 3 месеца. лекарството е отменено.

спастичност

Явното повишаване на тонуса на спастичния тип, особено в проксималната мускулатура, е най-значимият признак на спастичната парализа. При АЛС спастичността се наблюдава само при около 20% от пациентите.

За лечение на спастичност използвайте следните лекарства (като монотерапия или различни комбинации):

• баклофен (лиорезал);
• мемантин (akatinol);
• тизанидин (сирдалуд).

Не се препоръчва употребата на диазепам и други бензодиазепинови производни поради възможна дихателна недостатъчност. По същата причина интратекалното приложение на баклофен е неподходящо. Дантролен в АЛС е противопоказан, тъй като по време на употребата на това лекарство са описани случаи на внезапна дихателна недостатъчност.

Физикална терапия На практика, назначаването на спазмолитични лекарства за АЛС е ограничено поради бързото развитие на страничните ефекти, особено нарастването на мускулната слабост. Следователно лечението с лекарства трябва винаги да бъде придружено от физиотерапевтични дейности, насочени както към поддържане на мускулната сила, така и към намаляване на мускулния тонус. Приложни методи на физиотерапия от Бобат, Войта и др. Ако е възможно, ежедневните часове се провеждат с инструктор у дома.

Krampi, fastsikulyatsii

Кръстичката е често срещан симптом в мускулната атрофия на централния произход. Те се появяват на фона на двигателното натоварване или спонтанно (спастичността или изразените фасцикулации могат да провокират фактори). Заедно с пасивни упражнения за разтягане се използват следните лекарства:

• магнезиеви препарати, 3-5 mmol / ден. в рамките на 4 седмици;
• комбиниран препарат от хинин и теофилин (липтар), 1-2 таблетки. вечер (внимание! развитие на бъбречна недостатъчност е възможно, ефектът от приготвянето на напръстник е засилен);
• дифенхидрамин (дифенхидрамин), 25-100 mg на ден (внимание: възможно влошаване на бронхиална астма, обостряне на язва на стомаха и чревни язви, нарушено внимание, забавяне на скоростта на реакцията);
• фенитоин (дифенин), 1-3 таблетки. на ден е възможно да се комбинират с калциеви препарати (калций и сандоза, 1-3 ефервесцентни таблетки на ден);
• Може би използването на лекарства, препоръчани за спастичност. Пациентите се оплакват от фашикулация рядко. В тези случаи се препоръчват аметаболични стабилизатори (например, карбамазепин).

капе

При пациенти със синдром на булевард често се наблюдава слюноотделяне при пациенти, свързани с дисфункция на поглъщане (но не и с увеличаване на производството на слюнка).

Медикаментозна терапия: назначаване на лекарства с антихолинергично действие:

• атропин сулфат или няколко капки разтвор за местна употреба. Като алтернативни използвани лекарства:
• итроп (хапчета за смучене);
• метантелин бромид (вангатин);
• бипериден (акинетон);
• амитриптилин;
• Имипрамин (мелипрамин);
• скополамин (scoderm TTS гипс).

Хирургично лечение е показано за резистентност към лекарствена терапия; той се състои от транс-времева невроректомия и денервация на субмаксиларните, сублингвалните и паротидните слюнчени жлези; понякога се извършва операция в комбинация с налагането на лигатури върху слюнчените канали. Интервенцията се извършва под местна анестезия.

Лъчева терапия. В напредналите стадии на заболяването е възможно облъчване със слюнчена жлеза (400–1000 радва на всяка страна), за да се потисне тяхната функция.

При силен синдром на булеварда, вместо на засилено слюноотделяне, може да се наблюдава удебеляване на секрета (секрет), секретиран в лумена на бронхите.

• достатъчен прием на течност;
• възможно внимателно използване на бронходилататори (например, флуимуцил).

Инхалационна терапия: вдишване на бронходилататори (бромхексин, мукосолван, тахоликвин 1%) или хипертоничен разтвор на натриев хлорид, както и вибрационен масаж.

За подчертани нарушения се използва всмукване на бронхоскопска слуз (тази процедура е голяма тежест за пациента).

Антибиотици: при инфекции на дихателните пътища е необходимо навременно прилагане на антибиотици.

дисфагия

Причината за дисфагията е слабост на мускулите на фаринкса и / или езика. При изолирана слабост и атрофия на езика може да се избегнат смущения при поглъщане, като се постави част от храната на гърба на езика.

лечение

• В началния етап: при готвене се препоръчва да се смила, да се превърне в пюре, да се сервира пудинг с храна !! като "лубрикант" и т.н.
• С прогресирането на заболяването: използването на "храна за астронавти" или преход към храна през стомашна тръба (назогастрална сонда се заменя след 14 дни, за да се предотврати некроза на лигавицата).
• При тежка дисфагия ендоскопската перкутанна гастростомия (извършвана под местна анестезия) е средство за избор. В същото време е необходимо да се вземе под внимание възможността за увеличаване на рефлекса на gag при пациенти с тежък псевдобулбар синдром. Преди процедурата се препоръчва въвеждането на успокоителни в минималната ефективна доза (опасност от респираторна депресия!). Най-често се използва пропофол. С повишен риск от дихателна недостатъчност се препоръчва денонощно наблюдение (индивидуално гладуване) през първите дни след интервенцията.
• Горната процедура позволява да се избегне ранното налагане на цервикална езофагостомия.
• По-рано, когато се повиши тонуса на крикофарингеалните мускули, се използва псевдобулбарната парализа, за да се произведе криофарингеална миотомия. Не са провеждани големи клинични проучвания с АЛС. В момента с въвеждането на ендоскопска перкутанна гастростомия, криофарингеалната миотомия е избледняла на заден план.

Нарушение на съня

• Когато през нощта се препоръчва подходящо лечение;
• когато пациентът е все още, трябва да се внимава леглото да е удобно (не дразни кожата), то трябва редовно да се завърта от едната страна на другата, ако е възможно, да се използват антидекубитални матраци или специални легла;
• лекарствените препарати трябва да се използват внимателно, предвид риска от респираторна депресия:
  
  • хлоралхидрат;
  • дифенхидрамин (дифенхидрамин);
  • ако не е абсолютно необходимо, не трябва да се използват производни на диазепам, като в краен случай е възможно да се използва ½ таблица. флуразепам, както и зопиклон или золпидем;

Патологичен смях, плач, прозяване

Тези автоматизми могат да се проявят под влияние на най-малките емоционални стимули (например, по въпроса за благосъстоянието) и без значително емоционално съпровождане. В АЛС те понякога са единственият признак на увреждане на централните моторни неврони. За тяхната корекция се прилагат:

• Препарати от леводопа;
• амитриптилин;
• Литиеви препарати. Преди започване на лечението трябва да се изключат бъбречно заболяване и хипотиреоидизъм. Необходим е достатъчен прием на течности.

ataxiophemia

лечение

• В началния етап - лечебни терапии с букко-фациални упражнения (движения на устните, меко небце, език), дихателни и речеви упражнения.
• В разширения етап те използват дъска за писане, набор от писма, специални устройства за комуникация и електрическа пишеща машина. За използването на тези устройства е необходимо частично запазване на двигателните функции на ръцете. В момента най-обещаващите са компютърни комуникационни системи, по-специално електронна система за контрол на околната среда, която ви позволява да преобразувате импулси от пациент с тетраплегия (движение на клепачите и свиване на ректалния сфинктер).

Лечение на крайния етап

За да се коригира субективното усещане за липса на въздух, периодично се използва кислород. Нежните дихателни упражнения намаляват неприятните усещания. Ако не е възможно да се постигне намаляване на страха и тревожността, се препоръчва лекарствена терапия:

• прометазин в капки или
• малки дози опиати (например подкожен морфин или бупренорфин под езика) или
• транквиланти (лоразепам или диазепам през устата или ректално).

Възможността за страничен ефект от тези лекарства - инхибиране на дихателния център - в този случай не ограничава употребата им.