Малигнен невролептичен синдром (NNS) е рядко, но изключително опасно усложнение на невролептичната терапия, възникващо с централна хипертермия, кататонични симптоми с мускулен хипертонус, нарушено съзнание и комплекс от соматовегетативни нарушения. Ходът на ЗНС е съпътстван от промени в основните параметри на хомеостазата и функцията на жизнените органи и системите на тялото и може да бъде фатално. Смъртността при ППИ според различни публикации варира от 5,5 до 10% [5, 9, 13, 29, 34, 37, 43], а честотата е от 2 до 0,01% от всички пациенти, получаващи невролептици [14, 22, 39, 43]. Най-често SNS се развива при провеждане на антипсихотично лечение при пациенти с шизофрения или шизоафективно разстройство. Световната литература описва случаи на усложнения при пациенти с афективни разстройства, деменция и органична психоза [34]. Развитието на ZNS може да се отбележи при назначаването на невролептици от различни химични групи, независимо от техните дози. Най-често се наблюдава развитие на усложнения при предписване на традиционен антипсихотик, халоперидол [5, 21, 34, 39, 43]. Има описания за развитието на ZNS и употребата на атипични антипсихотици - клозапин, рисперидон, кветиапин и оланзапин [34, 35, 43], както и на фона на едновременното оттегляне на психотропните лекарства [5].
Етиологията и патогенезата на MNS все още не са напълно разбрани. Повечето изследователи обясняват развитието на ZNS блокадата на допаминовите рецептори в базалните ганглии и хипоталамуса, отколкото директните токсични ефекти на невролептиците [13, 29]. При пациенти със ZNS са наблюдавани допаминергични супресии и повишаване на адренергичната и серотонергичната активност [40]. Редица изследователи считат, че SNS е проява на остра невролептична енцефалопатия [1]. В същото време на ЕЕГ се откриват признаци на метаболитна енцефалопатия с генерализирано инхибиране на електрическата активност на мозъка [14, 43]. Резултатите от клинико-патогенетичните проучвания показват, че в патогенезата на ZNS и фебрилната шизофрения важна роля играят имунологичните нарушения и повишаването на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера, с невросензитивност на организма и последващо автоимунно увреждане на ЦНС, главно на хипоталамуса и висцералните органи [9, 10]. Доказателство за това е висока хуморална сенсибилизация към различни автоантигени на мозъка с откриване на антитела към предния лоб, зрителния тубур и максималното количество (до 66%) на хипоталамуса [9]. Причината за летален изход е нарастващите нарушения на хомеостазата и, на първо място, водно-електролитния баланс и хемодинамиката, феноменът на мозъчния оток.
Анализът на патологичните промени при пациенти със смъртоносни изходи на NNS не е представен в световната литература. Откритите патологични промени в мозъка при фебрилна (хипертоксична) шизофрения и редица изследователи смятат NNS за невролептична (лекарствено-индуцирана) форма на смъртоносна кататония, която не се вписва в някаква конкретна нозологична форма и може да се дължи на токсико-дистрофичния процес в комбинация с генерализирани дисциркуляторни нарушения. В таламо-хипофизната област на мозъка при тези пациенти се откриват следните промени:
1) остро подуване, вакуумиране, исхемия и смърт на нервните клетки;
2) подуване и подуване на миелиновите обвивки на ганглиоцитните влакна;
3) хипертрофия и дистрофични промени на микроглиоцитите [7].
Рискови фактори за развитието на ЦНС са наличието на остатъчен церебрален органичен дефицит при пациенти (пренесени антенатални и перинатални опасности, черепно-мозъчни увреждания, инфекции и интоксикация) [5, 9]. Предполага се, че физическото изтощение и дехидратация, възникващи на фона на психомоторната възбуда, могат да доведат до повишена чувствителност към невролептици и да допринесат за развитието на MNS [21, 43]. Наличието на кататонични разстройства също е рисков фактор за NNS [43].
Диагнозата ЗНС се основава на идентифициране на основните симптоми на усложнението: централна хипертермия, кататонични симптоми със ступора и мускулна ригидност, нарушено съзнание, както и характерни промени в лабораторните показатели (умерена левкоцитоза без променливо смяна, левкопения и ускорена СРК активност в кръвната плазма).
Най-ранният признак за развитието на ZNS при пациенти с шизофрения и шизоаффективна психоза, важни за диагностицирането на усложненията, е появата на екстрапирамидни симптоми с едновременно обостряне на психозата и развитието на кататонични разстройства под формата на ступор със симптоми на негативност и каталепсия [5, 43]. като невролептичен вариант на злокачествена или фебрилна кататония, свързан с болести от един спектър [3, 31, 30]. Това се потвърждава както от общите клинични прояви на фебрилна шизофрения и MNS [7, 8, 41], така и от сходството на биохимичните и имунологичните разстройства [9], както и от общите принципи на терапията. Те включват премахването на невролептиците, назначаването на транквиланти, провеждането на инфузионна терапия и ЕКТ [5, 9, 14, 19, 36, 43, 45]. Ефикасността на допаминов рецепторен агонист бромокриптин и мускулен релаксант дантролен в MNS не са потвърдени от основани на доказателства проучвания [6, 37, 38]. Има данни за ефективността на плазмоферезата и хемосорбцията [3, 5]. Прогнозата на хода на ННС зависи от това колко бързо се прекратява невролептичната терапия и се предписва интензивна инфузионна терапия, коригираща хомеостазата. С навременното прекратяване на невролептиците, адекватността на инфузионната терапия, диференцираното използване на ЕКТ методи, е възможно да се постигне терапевтичен ефект при повечето пациенти в рамките на първите 3-7 дни [5], в съответствие с препоръките на DSM-5, NNS трябва да се диференцира от такива заболявания като вирусен енцефалит,, съдови и автоимунни лезии на централната нервна система, както и при състояния, свързани с употребата на други лекарства (амфетамини, фенциклидин, инхибитори на моноамин-оксидаза, серотонергични skie антидепресанти и някои други препарати).
През 2007 г. за първи път са описани редица случаи, автоимунен NMDA рецепторен енцефалит, с психотични симптоми и кататония, автономни нарушения и хипертермия, както и риска от смърт [16]. Симптоматологията на това заболяване е подобна на ZNS и фебрилната кататония и предизвиква затруднения в диференциалната диагноза [15, 23]. Заболяването се причинява от антитела към NR1 и NR2 субединиците на глутаматния NMDA рецептор. Първоначално, анти-NMDA рецепторния енцефалит е описан при млади жени с яйчникови тератоми [16]. Впоследствие, без контакт с туморния процес при хора от двата пола и различни възрасти [26]. Диагнозата на анти-NMDA рецепторния енцефалит се основава на откриването на автоантитела към NR1 и NR2 субединиците на глутаматния NMDA рецептор в плазмата и цереброспиналната течност [17, 18, 20]. През последните години са установени случаи на автоимунен енцефалит при психиатрични пациенти с първоначални диагнози на шизофрения, шизоафективно разстройство, нарколепсия и голямо депресивно разстройство [42, 46]. Лечението на заболяването включва имунотерапия с назначаването на имуноглобулин и метилпреднизолон. Лекарства от втора линия, които се използват при липса на ефект, са ритуксимаб в комбинация с циклофосфамид. За облекчаване на психомоторната възбуда могат да се използват транквиланти, атипични антипсихотици или хлопромацин [25, 44]. Има положителен опит с ЕКТ [12, 24, 27, 29, 32] и плазмафереза [11, 33].
Клиничен случай
Пациентка W., родена през 1988 г., е приета за лечение в клиничната психиатрична болница №4 на име П. Б. Ганушкина 18.06.2015 г., с диагноза остро полиморфно психотично разстройство.
Анамнеза. Психопатологията на наследствеността не е обременена. Бременността и раждането на майката на пациента протичаха без патология. Роден навреме. Най-голямата от 2 деца. Има по-малка сестра. Ранното развитие е правилно. По характер беше спокоен, балансиран, общителен и активен. Тя се е възстановила от детските инфекциозни заболявания без усложнения. Ходих на училище от 7-годишна възраст. Учи добре. Завършила е 9 класа на средните училища, след това Педагогически колеж и Педагогическия институт. На 22 години се омъжва. Тя живееше със съпруга си, от брака на дете от 3 години, отношенията в семейството са добри. Работи в училището като учител в началното училище. Няма лоши навици. Според нейния съпруг психичното състояние на пациента се е променило за първи път от началото на юни 2015 година. Стана разсеяно, забравимо, тревожно. Тя непрекъснато питаше роднините си: „Нахранила ли е детето?“, „Отивала ли е до тоалетната“, казала, че тя „има отделена глава от тялото”, понякога изведнъж паднала на пода, но веднага станала. 16.06.2015 г. кандидатства за изпит в Националния център по неврология на ФГНБНУ. ЯМР на мозъка разкрива признаци на място на глиоза в десния париетален лоб (8 mm - 13 mm - 18 mm), което трябва да се диференцира от исхемичния и демиелинизиращ или обемния процес. Не са получени данни за наличието на аневризми, артериовенозни малформации на изследваните нива. Вечерта на същия ден тя стана тревожна, неспокойна, объркана, попита: „Какво се случва наоколо?“. Наблюдава се повишаване на систоличното кръвно налягане до 180 mm Hg. Нощта беше неспокойна. На следващия ден тя започна да изразява нелепи идеи, вярвала, че е „ухапан от кърлеж“, че е бременна. Твърди, че има песни в главата си. Периодично изпитвали страх, тревожност, притесняваха се, че тя няма да може да работи, смяташе, че ще „отнемат детето” от нея, казват „Ще умра”, отбеляза, че сякаш някой я контролира, движенията протичат срещу волята й. 18.06.2015 г. се връща отново в центъра на неврологията. Тя беше развълнувана на рецепцията, крещейки „къде е майка ми?“, Разговаряйки със себе си, размахвайки ръцете си, хапеше, плюеше. Поради неадекватно поведение тя е прегледана от дежурния психиатър и е хоспитализирана в ПКБ № 4 по неволен начин.
Психично състояние при приемане. Тя е била предадена в отдела, придружена от санитари с мерки за физическо ограничаване. Разгледано в леглото. Няма продуктивен контакт. Напрегнато, тревожно, чува нещо, оглежда се. Той реагира само на шепотната реч. Отговори с тих глас, кратък, често кима или клати глава. От разговора е възможно да се разкрие, че не е спала няколко нощи, преживявайки прилив на мисли в главата си, „звук от мисли”. Не отрича наличието на "гласове", които пречат на съня и забраняват да отговарят на въпроси. Отговори главно "Не знам." Понякога силно крещи, извива, плюе.
Соматично състояние: висок растеж, правилна физика, задоволително хранене. Кожата и видимият лигавичен редовен цвят. На десния лакът се извиват следи от инжектиране. На лицето на един червен обрив. Телесната температура е нормална. Зев е спокоен. В белите дробове везикулозно дишане, без хрипове. NPV 16 в минута. Звуците на сърцето са приглушени, ритмични. HR 82 уд / мин. АД 130/80 mm Hg Езикът е чист, влажен. Коремът с палпация е мек, безболезнен. Черният дроб и далака не са осезаеми. Симптом "подслушване" отрицателен от двете страни. Няма оток.
Неврологичен статус: симетрично лице, зеници D = S, запазена фотореакция. Има увеличаване на сухожилните рефлекси. Мускулният тонус не се повишава. Няма менингеални признаци, липсват фокални неврологични симптоми.
Данни от лабораторни изследвания. Изследването на общите клинични и биохимични анализи на кръвта и урината не е показало значителни патологични промени, RW, HIV, HBSAg, HCV - негативни, BD, BL - не са идентифицирани. RPGA - тетанус - 0.77, дифтерия - 0.17. ЕКГ - синусов ритъм, сърдечен ритъм 55–62 на минута. Нормален EOS.
Динамика на състоянието и терапия. От първия ден на приема на пациента е предписан халоперидол 15 mg / ден v / m, тригексифенидил 6 mg / ден, тиаприд 400 mg / ден v / m, хлорпромазин 25 mg / ден v / m. Психомоторната възбуда беше спряна само вечерта. В първите дни състоянието на пациента остана нестабилно, имаше епизоди на психомоторно вълнение с прилив на халюцинаторни преживявания, извикаха несвързани фрази, разговаряха със себе си, лежаха в леглото, покрито с одеяло с глава. Тя приема лечението с принуда, яде много малко с убеждаване. Продуктивният контакт остава недостъпен. Постепенно психомоторното възбуждане беше напълно спряно на терапията. Обаче, инхибирането започва да се увеличава с повишен мускулен тонус. Пациентът лежеше неподвижно през цялото време в леглото, понякога движеше устните си. Тя отговори само на шепот. Появиха се симптоми на "восъчна гъвкавост" и "въздушна възглавница". Във връзка с отказа от ядене от 23 юни 2015 г. беше предписана инфузионна терапия с физиологични разтвори и глюкозни разтвори до 800 мл на ден. Въпреки това, за да се постигне подобрение в състоянието на пациента се провали. От 07/01/2015, халоперидол и тиаприд са отменени и оланзапин е предписан в доза от 20 mg / ден, феназепам 1 mg през нощта на фона на инфузионната терапия. След относително кратък период на подобрение, когато пациентът започва да се движи самостоятелно около отделението и да се храни, се наблюдава влошаване. От 6 юли 2015 г. се наблюдава повишаване на телесната температура до 38,5 ° С, тахикардия до 110 удара. в минута, ригидност на мускулите на долните и горните крайници, явлението на каталепсия се появи отново със симптом на "въздушна възглавница". В кръвта са открити високи стойности на CPK (2 427 единици / l) в биохимичния анализ на кръвта, незначителна левкоцитоза (8,4 хиляди), C0E 15 mm на час. За да се изключи соматичната патология, пациентът е бил многократно изследван от терапевт: няма данни за соматична патология. На рентгенография на белите дробове от 07.14.2015, патологични сенки не са били открити.
За предпазване от пневмония се предписва антибактериална терапия - цефтриаксон 1,0 v / m 2 пъти дневно. От 13.07.2015 г. оланзапин е отменен и инфузионната терапия е засилена до 1 200 мл / ден. Въпреки продължаващите терапевтични мерки, състоянието остана тежко. Пациентът лежеше в леглото през цялото време, отказваше да яде, на практика не реагираше на лечението, понякога отговаряше само на прошепна реч, забелязаха се симптоми на „восъчна гъвкавост“, продължиха хипертермията и мускулната ригидност. 15.07.2015 г. е прегледана от дежурния невролог.
Заключение: феноменът на мозъчния оток на фона на синдрома на интоксикация. Препоръчва се провеждане на КТ на мозъка, ЯМР с контраст, прехвърляне в болницата с интензивно отделение. В 19,50 ч., Придружен от интензивната бригада, пациентът е прехвърлен в JI GKB. S.P. Botkin да продължи лечението и прегледа.
При приемане състоянието се счита за тежко. Инхибирането с елементите на зашеметяването продължаваше, не реагираше на речта, което реагираше, реагирало лошо на болезнени стимули. Наблюдава се повишаване на тонуса в мускулите на крайниците и шията. Инхибирането, което периодично се замества от възбуда, ограничено до леглото, с повторение на отделни думи според типа на стереотипната реч. При соматичен статус се наблюдава бледност на кожата, тахикардия до 110 удара. в минути, хипертермия. С цел диференциална диагноза на демиелинизираща болест и енцефалит, беше извършена лумбална пункция - цитоза 40 в 3 ml, протеин 0.33, лимфоцити 37, неутрофили 3. В течностите не бяха открити антитела към вируса Епщайн-Бар, херпес вирус, Mycobacterium tuberculosis и treponema pallidum.
След изследване на инфекциозните заболявания, диагнозата вирусен енцефалит е премахната. ЯМР на мозъка с контраст от 21 юли 2015 г. разкрива зона на остър оток в семенните центрове отдясно, която трябва да се диференцира от остра мозъчна циркулация чрез исхемичен тип, тумор, димиелинизиращо и автоимунно заболяване. Резултатите от имунотипизирането на лимфоцити на лимфопролиферативна болест на CSF не бяха потвърдени. В интензивното отделение е проведена инфузионна терапия до 2 литра. на ден под контрола на диуреза, детоксикационна терапия, антибактериална терапия (цефритакон, амоксициклин). От 24.07.2015 г. към режима на лечение се прибавя дексаметазон 12 mg / ден. Въпреки продължаващата терапия, състоянието на пациента остана тежко, имаше повишаване на телесната температура до 40 ° С и спад на кръвното налягане.
Заключението на съвета на лекарите от 29.07.2015. Състоянието на пациента е тежко, фебрилната треска и кататоничните симптоми продължават. Най-вероятно е наличието на фебрилна шизофрения при пациент. Промените, идентифицирани в изследването за ЯМР, като се има предвид тяхната несъответствие с клиничните симптоми, изглеждат случайно откриване и могат да бъдат следствие от предишно нарушение на мозъчното кръвообращение.
На 29 юли 2015 г. се случи дихателен и сърдечен арест. Инициираната реанимация не доведе до възстановяване на дишането и сърдечната дейност. В 22.15 часа бе установена биологична смърт.
На шоудаун. Автоимунен енцефалит с първично увреждане на субкортикалните структури на мозъка: хипокампус, таламус, хипоталамус. Периваскуларни лимфоплазматични инфилтрати с освобождаване на имунокомпетентни клетки в субстанцията на субкортикалните структури на мозъка; периваскуларен и перицелуларен оток; дистрофия на ганглиоцити с частична цитоза и реактивна глиоза с образуването на глиомезодермални огнища. Причина за смъртта: смъртта на пациента (основната причина) идва от автоимунен енцефалит, усложнен от подуване на мозъка с изкълчване на ствола му в големите отвори (непосредствената причина за смъртта).
морфологичен разбор
Този клиничен случай показва сложността на диференциалната диагноза и лечението на MNS. 26-годишен пациент е развил остра психотична атака на полиморфна психопатологична структура с остра сензорна заблуда, вербални псевдохалуцинации и психични автоматизми. От първите дни на проявлението в структурата на атаката се забелязват кататонични разстройства под формата на импулсивност, негативност (реагираха само на шепотната реч) и елементи на хебефренична възбуда (изръмжа, плюене). Така структурата на психозата е била характерна за явни припадъци, традиционно описани при шизофрения и шизоафективен психоза. На фона на невролептичната терапия с халоперидол и тиаприд се наблюдава повишаване на инхибирането с повишаване на мускулния тонус, поява на каталепсия със симптоми на "восъчна гъвкавост" и "въздушна възглавница". Тази трансформация на психозата е характерна за началния етап от развитието на НМС. Премахването на халоперидол и тиаприд и предписването на атипичен антипсихотичен оланзапин по време на инфузионната терапия само за кратко време доведе до подобряване на състоянието на пациента. В бъдеще се наблюдава увеличаване на кататоничните разстройства - ступор, редуващи се с възбуда, соматични нарушения се проявяват под формата на хипертермия, тахикардия, нестабилност на кръвното налягане, характерни промени в лабораторните показатели (лека левкоцитоза без променлива смяна, ускорена ESR и рязък (10 пъти) повишена активност на CPK серум).
Пълно соматично, лабораторно и инструментално изследване, включително изследване на гръбначно-мозъчната течност и ЯМР на мозъка с контраст, не може да определи причината, която може да е в основата на развитието на тежко психично и соматично състояние.
Смъртта на пациента идва на фона на хипертермията и нарастващите явления на мозъчен оток, въпреки отмяната на антипсихотиците, интензивното лечение и назначаването на дексаметазон. Данните от патологоанатомично изследване разкриват у пациента проява на автоимунен енцефалит с поражение на субкортикалните структури на мозъка, което е основа за дивергенцията на диагнозата. В същото време, пациентът не е изследвал кръвта и цереброспиналната течност, за да открие автоантитела към NMDA рецептори, на базата на които се диагностицира автоимунен енцефалит. В допълнение, резултатите от патологичните изследвания не противоречат на диагнозата MNS, тъй като при клинични и патогенетични проучвания важната роля на автоимунната патология е доказана с първично увреждане на хипоталамуса в патогенезата на развитието на фебрилни пристъпи на шизофрения [9].
Известно е, че невролептиците, съчетаващи се с плазмените протеини, придобиват свойствата на хаптените, към които започват да се образуват антитела, блокирайки тяхното антипсихотично действие [3]. При определени условия е вероятно те да провокират развитието на автоимунен процес и да предизвикат развитието на NNS. Трябва да се отбележи, че доскоро алгоритъмът за диагностициране на ZNS не предполагаше изследване на кръв и гръбначно-мозъчна течност за наличието на автоантитела към NMDA рецепторите. В същото време в световната литература са описани случаи, при които първоначалната диагноза на ZNS е била прегледана след откриване на автоантитела към NMDA рецепторите в кръвта и гръбначно-мозъчната течност [23]. Може да се предположи, че ранната диагностика на NNS с оттегляне на невролептици, назначаването на адекватна инфузионна терапия и използването на ЕКТ ще предотврати смъртта. Особеността на този случай обаче е, че преди проявата на психоза, пациентът открива промени в МРТ на мозъка като място на глиоза, което прави невъзможно напълно да се изключи наличието на настоящото органично заболяване на ЦНС и да се диагностицира ендогенна болест - шизофрения или шизоафективен психоза въз основа на структурата на психопатологичните разстройства.
Литературните връзки могат да се видят в оригинала.
Анти-nmda рецепторен енцефалит - ново заболяване
Анти-NMDA рецепторният енцефалит е автоимунно заболяване, което причинява подуване на мозъка. Тази тежка форма на енцефалит е открита съвсем наскоро. Патологичният процес може да доведе до смърт и сравнително бърза ремисия. Такива нарушения причиняват автоантитела NR1 и NR2. Заболяването обикновено засяга жените. Рискът от неговото развитие се увеличава при тератоми на яйчниците. Произходът и настоящото наименование на болестта е установено едва през 2007 г.
Характеристики на клиничната картина
Рецепторният енцефалит започва да се развива при хора на възраст около 25 години. Патологията често се среща при жени, отделни случаи са известни, когато болестта е била диагностицирана при противоположния пол.
Има няколко етапа в развитието на антирецепторния енцефалит:
- Предболестна. Пациентите се чувстват симптоми, подобни на проявите на остро респираторно вирусно заболяване. Те имат треска, слабост, главоболие. След пет дни започва следващият етап.
- Psychotic. Появяват се първите психопатологични симптоми. Човек страда от депресия, апатия, липса на емоция, оттегля се в себе си, постоянно се чувства страх. В същото време се нарушават когнитивните функции: нарушава се краткосрочната памет, пациентът изпитва затруднения при използване на телефонни и други устройства. Има симптоми, подобни на шизофрения, включително заблуди, дезорганизация на мисленето, наличие на слухови и зрителни халюцинации. Тези проблеми ви принуждават да отидете при психиатър и да установите психиатричен надзор. Този етап продължава две седмици.
- Липса на реакция. В повечето случаи тя е придружена от гърчове. Той също така нарушава човешкия ум, той не отговаря на въпроси и не отговаря на словесни команди. Някои пациенти имат гримаса, която прилича на усмивка.
- Хиперкинетично. Този етап е придружен от наличието на внезапно възникващи неволеви движения. В тежки случаи, този синдром е съпроводен с продължителни движения на долната челюст, силно стягане на зъбите, отвличане и смесване на очните ябълки, и танцови движения на ръцете. Скоростта на тези движения при всеки пациент може да бъде различна. В този случай се развива вегетативна нестабилност. Човек има внезапно спадане на кръвното налягане, по-бързо или по-бавно сърдечен ритъм, увеличава се потенето.
- Постепенна регресия. Обръщането на симптомите възниква, когато заболяването се развие в рамките на два месеца. Въпреки че има случаи на хиперкинеза, устойчиви на всякакви терапевтични методи. Периодът на възстановяване се характеризира с персистираща амнезия.
Диагностика на заболяването
Рецептор, или лимбичен, енцефалит не може да бъде диагностициран с помощта на магнитно-резонансна томография. В повечето случаи по време на проучването не са наблюдавани промени.
Очакванията на болестта се откриват в темпоралните лобове само в режим FLAIR. В проучването са участвали 100 души, страдащи от енцефалит с антитела. Те са имали патологични огнища, които обикновено се намират в темпоралния лоб, а в редки случаи и в областта на тялото и мозъчния ствол.
Проведени са допълнителни проучвания с участието на пациенти на етап пълно регресиране на симптомите и минимална тежест на проявите. В този случай ЯМР сканирането е много по-добро.
В някои случаи на хора, страдащи от анти-NMDA рецепторен енцефалит, е дадена позитронна емисионна томография на мозъка. В същото време се открива наличието на хипоперфузия на долната и темпоралната кора.
Изследвана е също цереброспинална течност, при която са открити неспецифични промени под формата на повишаване на концентрацията на протеин и увеличаване на съдържанието на имуноглобулини G.
Точно установяване на диагнозата позволява тест за титри на антитела към NMDA в цереброспиналната течност и серум.
Изследванията за наличието на вирусни инфекции в организма дават отрицателни резултати.
Повечето пациенти с анти-NMDA рецепторен енцефалит имат мозъчни неоплазми. Неврологичните симптоми се развиват преди диагнозата. При определена част от пациентите туморът може да бъде открит след елиминирането на енцефалита.
Методи за лечение
Тъй като патологията може да доведе до опасни дихателни и хемодинамични нарушения, пациентите обикновено се идентифицират при интензивно лечение.
Проучванията показват, че когато такива проблеми изискват изкуствена вентилация на белите дробове. За да се подобри състоянието също предписано:
- Имунотерапия. На пациентите се предписват глюкокортикоиди под формата на метилпреднизолон, както и имуноглобулини за интравенозно приложение.
- Плазмафереза. По време на процедурата кръвта се почиства извън тялото на пациента и се връща.
- Цитотоксични лекарства.
- Хирургично отстраняване на тумори. Туморът трябва да бъде отстранен, тъй като той предизвиква производството на антитела, които увреждат нервната тъкан. Колкото по-скоро туморът се отстрани, толкова по-бърз енцефалит ще бъде победен.
- Антиконвулсивни лекарства. Те помагат да се справят с конвулсивен синдром.
- Невролептици. Те се използват за контролиране на дискинезии. Добър ефект дава използването на Propofol и Midazolamom.
Тъй като рецепторният енцефалит има някои прилики с херпесния енцефалит, ацикловирът се лекува, за да се определи точния вид на заболяването.
Прогноза и последствия
Според проучванията, резултатът от заболяването е по-добър, ако туморът е отстранен в рамките на четири месеца след началото на развитието на патологията. Първите признаци на патологичния процес се появяват в рамките на осем седмици. В болницата пациентите с рецепторен енцефалит са средно два месеца и половина.
След възстановяване и освобождаване от болницата, повече от 80% от пациентите страдат от малък неврологичен дефицит, който се проявява с нарушено внимание, инконтиненция и импулсивност. Някои пациенти се възстановиха напълно. Някои имат повишена жизненост или сънливост.
Наблюденията на бивши пациенти показват, че признаците на заболяването не се връщат в продължение на седем години.
Ефектът на анти-рецепторните антитела върху развитието на болестта е без съмнение.
заключение
Може да се заключи, че анти-NMDA-рецепторният енцефалит е специална форма на паранеопластичен енцефалит. Той възниква във връзка със синтеза на автоантитела NR1 и NR2.
Патологията води до развитие на ярки психопатологични нарушения и причинява необходимостта пациентът да бъде изпратен в психиатрична клиника. Много е трудно да се установи наличието на органични мозъчни лезии на етапа на развитие на психопатичните симптоми. Постепенно се влошава протичането на патологичния процес и се присъединяват конвулсивни припадъци, нарушения на съзнанието, моторни дисфункции и други признаци, което предполага, че пациентът има рецепторен енцефалит. На този етап, за да се подобри състоянието на пациента, е необходимо да се използва мултидисциплинарен подход.
Хипервентилацията и хемодинамичните нарушения придружават всички пациенти с такава диагноза. Затова лечението обикновено се извършва в интензивното отделение. Въпреки че този патологичен процес е съпътстван от тежки симптоми и е опасен за здравето, повечето пациенти се възстановяват успешно, но може да има леки остатъчни ефекти под формата на леки неврологични симптоми.
Трябва да се помни, че анти-NMDA-рецепторният енцефалит може да бъде първата проява, която предполага, че в мозъка се развиват неоплазми. Следователно диагнозата не може да се счита за правилна без скрининг на рак.
Но също така е известно, че в процеса на провеждане на диагностични изследвания, почти половината от хората, страдащи от тази форма на енцефалит, не са успели да открият тумори.
Магнитно-резонансната картина, изследването на цереброспиналната течност и други диагностични техники не винаги позволяват точна оценка на състоянието на мозъка. Улесняване на диагностицирането на патологията може да бъде чрез използване на лимфоцитна плеоцитоза.
При определени условия, магнитен резонанс може да осигури повече или по-малко точна информация за местоположението на лезиите, ако се извършва в режим FLAIR. В повечето случаи процедурата разкрива наличието на лезии в темпоралния лоб на мозъка.
Много често обаче не е възможно да се види на МРТ патологичните промени в мозъчната тъкан, които биха съвпаднали с клиничната картина.
Следователно, основният начин за точно потвърждаване на присъствието на рецепторен енцефалит е процедурата за откриване на антитела към NMDA рецептори.
Тази процедура се препоръчва за всички, които са започнали да развиват психопатични симптоми, които се комбинират с двигателни нарушения.
В момента те продължават да провеждат изследвания, които ще помогнат за откриване на терапевтични техники, които могат да действат по-ефективно от имунотерапията, и ще позволят да се изследват молекулярните механизми, включени в процеса на намаляване на броя на NMDA-рецепторите.
Както и при други патологии, навременната диагноза и правилно избраната терапия ще позволят на човек да се възстанови напълно от болестта и да се върне към нормалния си живот.
Анти-NMDA рецепторен енцефалит: причини, симптоми и лечение
Енцефалит е група от заболявания, при които възниква възпаление на мозъка. Патологията, независимо от вида, е трудна и може да доведе до необратими процеси. Често заболяването възниква поради ухапване от заразени насекоми, например кърлеж, или поради тежки инфекции.
Неотдавна бе открита нова форма с автоимунен произход. Той се нарича антирецепторен енцефалит (nmda) и е един от най-опасните и непредсказуеми видове. Само при осигурено компетентно лечение ще има шанс да се възстанови и да поддържа здравето си.
Характеристики и етапи на развитие
Рецепторният енцефалит най-често се среща при хора на възраст около 25 години. Освен това патологията засяга най-вече женската половина от населението, при мъжете тя е изключително рядко диагностицирана. Заболяването е особена обострена форма на възпалителния процес на мозъка, тя може да бъде фатална.
Проблемът е причинен от атака на имунната система върху NMDA рецептор NR1 субединица. Често състоянието е свързано с тумори, но има доста случаи, при които е установено, че пациентът има рецепторен енцефалит в отсъствието на злокачествени тумори. Патологията има няколко етапа на развитие.
В този случай пациентите се оплакват от симптоми, които приличат на прояви на ARVI. Има тежка слабост, главоболие и треска. Този етап продължава около 5 дни, след което започва следващият етап.
Първите симптоми на психиката. Пациентите се оплакват от депресия, апатия, проблеми с емоционално ниво. Пациентът често се оттегля в себе си и се чувства безпочвен страх. Налице е нарушение на когнитивните функции, т.е. има проблеми с паметта (особено краткосрочни), става трудно за човек да използва технически устройства, дори и телефон.
Симптомите приличат на шизофрения. Сред тях са заблуди, непоследователност в мисленето, визуални и слухови халюцинации. Често хората или техните роднини се обръщат към психиатър, за да установят наблюдение на човек. Този период продължава средно до две седмици.
Много пациенти в този период имат гърчове и има нарушение на съзнанието. Човек не може да отговори на въпроси, не отговаря на жестове. Пациентите могат да имат гримаса на лицето си, която прилича на усмивка.
- хиперкинетично
На този етап на рецепторния енцефалит човек извършва неволни движения. Долната челюст също може да се движи, има силно стягане на зъбите, смесване на очите. Движението може да бъде различно по скорост, този момент е индивидуален за всеки пациент.
Има вегетативна нестабилност. Има остри скокове на кръвното налягане, тахикардия или бавен пулс, обилно пот.
- Постепенна регресия
Симптомите започват да отшумяват, когато са изминали най-малко два месеца. Има и случаи, когато терапевтичните методи не помагат. В същото време по време на възстановителния период се наблюдава персистираща амнезия.
Рецепторният енцефалит трябва да се диагностицира своевременно, за да може да се предпише лечение. Заболяването не може да се нарече просто, поради което симптомите й не се освобождават лесно. Във всеки случай трябва да се свържете с болницата, тъй като тя е безсмислена и опасна за самолечение.
Причини за възникване на
Откриването на рецепторния енцефалит се случи не толкова отдавна, поради което е много трудно в момента да се преценят причините за неговото възникване. В момента не е точно установено защо може да започне патологичен процес при човек. Както и при другите автоимунни заболявания, е доста трудно да се проследи целия процес и начин на развитие.
Както вече бе споменато, сега се счита, че появата на рецепторен енцефалит е свързана с получените тумори. И те имат злокачествен характер. Също така сериозни инфекциозни заболявания могат да предизвикат патологичния процес. Ето защо на първо място са изложени на риск хората с онкология.
Единственото нещо, което всеки може да направи, е да познава симптомите на болестта. В този случай ще има повече шансове за предотвратяване на неговото възникване и развитие. Рецепторният енцефалит не трябва да се започва, защото може да бъде фатален. С появата на характерни признаци е необходимо да се консултирате с лекар и да се подложите на необходимата диагностика.
Основни симптоми
Предвид факта, че болестта все още не е добре разбрана, е доста трудно да се идентифицират ясно характерните симптоми. Всеки пациент може да има патология по свой собствен начин. Можем само да кажем основните симптоми, наблюдавани при много пациенти.
Началото на заболяването наподобява много други патологии, поради което е изключително трудно да се постави точна диагноза на първия етап. Човек се повишава, появява се гадене, чувства се значителна загуба на сила. Също така често има постоянно главоболие, което е трудно да се заглушат лекарствата.
При липса на лечение на рецепторния енцефалит, заболяването ще напредне. Колкото по-нататък се развива, толкова по-забележими и тежки симптоми стават. Човек става агресивен, трудно му е да завърже речта си, има конвулсии и движения. Също така, пациентът може да загуби съзнание и да наблюдава проблеми с дихателната функция.
Не всички хора имат такива ярки признаци, някои проявления са по-малко значими. Поради тази причина диагнозата е сложна, защото дори лекар може да подозира нещо. Някои пациенти стават забравени, апатични, слабо ориентирани в пространството и се чувстват тревожни. Такива явления могат да се обяснят с психични разстройства и затова дори лекарят може да не подозира наличието на възпалителен процес в мозъка.
Случва се, че симптомите на инфекцията не са свързани с горните симптоми. Поради това хората се обръщат към психиатър, диагностицирани са с шизофрения, биполярно разстройство и други погрешни заболявания. Поради това, човек получава неправилно лечение и в резултат на това здравословното му състояние не се подобрява.
Антирецепторният енцефалит може да се появи дори при деца. В този случай детето има конвулсивни припадъци, поведенчески нарушения и нарушения в движението. Ако заболяването засяга подрастващите, то поради хормонални промени те бързо развиват хипер-раздразнителност, халюцинации и параноя.
Заболяването се счита за нелечимо, така че е важно да се стремим към ремисия. Най-лесният начин за постигане на подобрение в рецепторния енцефалит на ранен етап. Приблизително 30% от пациентите са в състояние да постигнат пълно елиминиране на симптомите или подобрение в състояние с незначителни увреждания. При 25% от пациентите психичните разстройства остават, а през първата година от заболяването може да има летален изход.
Диагностични методи
Ако се подозира антирецепторният енцефалит, тогава ще бъде важно да се отдели от психичните разстройства. Също така трябва да се разграничи болестта от други форми на заболяването. Както е известно, енцефалитът може да бъде от различен тип и лечението зависи от него.
Когато става въпрос за лекар, се предписва пункция на гръбначно-мозъчната течност. Благодарение на тази процедура е възможно да се разбере дали възпалителният процес присъства в централната нервна система. Извършва се също клетъчен и биохимичен анализ на състава, определя се количеството на протеина и се открива естеството на заболяването. Болестта може да бъде вирусна или автоимунна.
За да се разбере местоположението и размера на огнището, се извършва ЯМР или компютърна томография. В началните етапи данните от проучването може да не показват нищо. В по-късните етапи има шанс да се види какво точно се случва с мозъка. В същото време е наложително да се извърши анализ на кръв и ликьор, за да се открие наличието на антитела към NMDA рецепторите.
Следните процедури се използват като допълнителни диагностични методи:
- Биохимия на кръвта.
- ЕКГ.
- Анализ на урина и фекалии.
- Преглед на областта на тялото за наличие на ухапване от кърлеж.
- Ревматоиден фактор.
Ако диагнозата се потвърди, пациентът трябва да бъде изпратен на онколог за пълен преглед. Това е необходимо, за да се изключи възможността за наличие на злокачествени тумори, тъй като терапията ще зависи от това.
Много пациенти показват подобрение на състоянието след отстраняване на тумора. Изчезнаха не само симптомите на антирецепторния енцефалит, но и период на ремисия.
лечение
Трудно е да се лекува разглежданата болест. Важно е да се определи причината за възникването му, за да се предпише правилната терапия. В този случай не във всички случаи е възможно да се разбере какво точно е довело до рецепторния енцефалит.
Ако няма онкологичен процес, се използват имуномодулатори. Успокоителни също се използват за намаляване на психичните симптоми. С тяхна помощ можете да подобрите съня и да намалите други негативни прояви на болестта. Когато има припадъци, лекарят може да предпише спазмолитични лекарства.
Премахнете възпалителния процес, можете да използвате кортикостероиди. Те трябва да влязат в мускула, продължителността на курса зависи от състоянието на пациента. Ако човек потвърди съмнението за рак, тогава неговото лечение позволява да се постигне ремисия на рецепторния енцефалит.
Ако е възможно, трябва да се вземат предпазни мерки, за да се предотврати развитието на възпалителен процес в мозъка. Трябва внимателно да се държите в природата, за да не станете жертва на кърлеж. Ако хапка се случи, трябва незабавно да отидете в болницата. При тежки инфекции лечението трябва да се извърши своевременно.
Антирецепторният енцефалит: какво е това заболяване и как да се лекува
Рецепторният енцефалит е заболяване с автоимунен характер, придружено от подуване на мозъка. Заболяването се развива поради въздействието на специални автоантитела.
Патологията често води до смърт. Тази форма на енцефалит се диагностицира често при жени с овариален тератом.
Обща информация
Енцефалит е група от мозъчни заболявания. Възпалението на мозъка често се дължи на ухапване от енцефалитен кърлеж, ваксинации на фона на отслабен имунитет, инфекция. В началото на 21-ви век е открит нов тип болест, която има автоимунна етиология.
Интересно! За първи път болестта е идентифицирана и регистрирана през 2007 г. от учени Х. Далмау.
Рецепторният енцефалит (антирецепторен енцефалит, анти-NMDA-рецепторен енцефалит) е остро възпаление на мозъчните структури, причинено от имунна атака на NMDA рецептора. В същото време собствените им имунни клетки „атакуват” мозъка. Заболяването е сериозно лекувано, което води до деменция, дисфункция на нервната система.
Заболяването засяга женския пол, почти никога не се среща при мъжете. Такива жени бяха идентифицирани отклонения на психично естество, объркване, интелектуални проблеми. Намерено е също така високо съдържание на NMDA рецепторни антигени. Патологията се отнася до форма на лимбичен енцефалит, която се проявява при психични разстройства.
Има няколко етапа на заболяването:
- Предболестна. Проявяват се симптоми на простуда: треска, умора, болки в главата.
- Psychotic. Пациентът е измъчван от неразумни страхове, депресия, лицето се оттегля. Има проблеми с запаметяването, нарушени психични процеси. Развиват се луди състояния, халюцинации с визуален и слухов характер. Ако на този етап поискаме психиатрична помощ, успехът на лечението е гарантиран.
- Липса на реакция. Има объркване, пациентът не реагира на вербалните нагласи. Конвулсивният синдром се увеличава. Човек може постоянно да се усмихва.
- Хиперкинетично. Придружен от неволни двигателни действия, човек премахва челюстта, стиска зъби, намалява очите си, маха с ръце. Вегетативните функции са нарушени. Променя се сърдечната честота на пациента, се регистрират скокове на налягането, прекомерно изпотяване.
- Regressive. Възстановяването възниква при условие, че патологията продължава не повече от 2 месеца. Рехабилитационният период е придружен от амнезия.
Последният етап не се среща във всички случаи. NMDA енцефалитът е много устойчив на терапевтични методи, водещи до смърт.
Причини за патология
Основните причини за патологията включват автоимунна атака на мозъчни клетки, наличие на туморни процеси и инфекции. Патологичният процес започва да прогресира при човек на около 25-годишна възраст, но има случаи на проявление на заболяването при бебета на 8-месечна възраст.
Ракът на яйчниците е открит в 50% от случаите. Но много от случаите на енцефалит при липса на онкология също са докладвани. При деца заболяването се открива без наличие на тумори.
В детското тяло антителата към NMDA рецепторите започват активно да се репликират, блокирайки активността на рецепторите. След контакт на антитела с рецептора, невроните са повредени. Това провокира развитието на психични разстройства, проблеми с двигателната функция, пристъпи на епилепсия. В много клинични случаи лекарите не могат да определят конкретната причина за заболяването.
Как действа клиничната картина
Първоначално, анти-NMDA-рецепторният енцефалит се проявява като грипоподобни симптоми, които се увеличават в продължение на няколко седмици. Много хора погрешно се обръщат към психиатър, който диагностицира биполярно разстройство, шизофрения. В резултат на това човек се третира неправилно, което влошава състоянието му.
При деца и възрастни симптомите варират. Има незначителни нарушения от неврологичен характер. Основните симптоми на детските нарушения са поведенчески проблеми, конвулсивен синдром и психични разстройства.
С напредването на болестта се присъединяват параноя, психични разстройства и припадъци. Пациентът движи крайниците странно, има странна гримаса на лицето. Отбелязват се интелектуални нарушения, дисфункция на паметта, проблеми с речта.
Фиксирана повреда в вегетативната система. Дихателната недостатъчност, нестабилността на артериалните параметри се развива. Пациентът може да загуби чувствителност.
Диференциална диагностика
Диагнозата на рецепторния енцефалит се усложнява от невъзможността за нейното откриване с помощта на магнитен резонанс. Резултатите от проучването не показват наличие на промени. Патологичен процес се открива само в специален режим. След това лезиите се откриват във временната област. Понякога пациентите се насочват към позитронна емисионна томография, която открива перфузия на мозъчната кора.
По време на пункция и изследване на получената цереброспинална течност се установяват незначителни промени: увеличаване на количеството протеин и концентрацията на имуноглобулин. Резултатите от тестовете за вирусни инфекции са отрицателни.
ЗАБЕЛЕЖКА! За правилна диагноза се използва тест за титър на антитела-NMDA в цереброспиналната течност и серум.
Много пациенти с рецепторен енцефалит имат мозъчен тумор, който може да бъде идентифициран след възстановяване на пациента. Затова онкологичният скрининг е задължителен диагностичен метод.
Като съпътстващи диагностични методи се използват електрокардиограма, биохимичен анализ на кръвта, изпражненията и урината.
Методи за лечение
Човек се идентифицира в интензивното отделение, тъй като патологията често води до нарушени дихателни функции. Необходимо е да се извърши изкуствена вентилация на белите дробове.
След лечение на NMDA-енцефалит, заболяването не се връща в продължение на 7 години.
Като терапевтични методи се извършват такива манипулации:
- Плазмафереза. Пречистване на човешка кръв.
- Имунотерапия. Необходим е интравенозен имуноглобулин, прием на глюкокортикоиди.
- Използването на цитостатични агенти.
- Използване на антиконвулсивни лекарства за елиминиране на гърчовете.
- Използването на невролептици, които контролират дискинезии.
При наличие на мозъчна неоплазма се изисква хирургична интервенция. Туморното включване засяга синтеза на антитела, които разрушават нервните влакна. Колкото по-бързо се отстранява туморът, толкова по-вероятно е възстановяването.
Учените продължават да изучават болестта, за да създадат ефективни лечебни техники, които ще позволят по-бързото излекуване на пациента. За тази цел е необходимо да се изследват молекулните структури, включени в процеса на намаляване на NMDA-рецепторите.
Сред новите лекарства, които допълват основната терапия, се изолира бортезомид, който ефективно подобрява състоянието на пациента при тежки форми на патология. Започва активно да произвежда протеин, в резултат на което има засилен синтез на антитела. Bortezomid намалява концентрацията на антитела, които влияят върху хода на енцефалита.
Прогноза и усложнения
Заболяванията с автоимунен характер са трудни за диагностициране. Когато се направи неправилна диагноза, пациентът може да бъде насочен в психиатрична болница, където терапията води до прогресиране на психичните разстройства. Много често тези пациенти попадат в кома. Ако човек пренебрегне приема на лекарства, се появяват вегетативни нарушения, при 40% от пациентите настъпва смърт.
В резултат на изследването е установено, че се наблюдава благоприятен изход от терапията при условие, че неоплазмите се елиминират в рамките на 4 месеца след поставянето на диагнозата. Първите прояви на рецепторния енцефалит притесняват човек за 2 месеца. Човек се намира в медицинско заведение в продължение на 3 месеца.
След освобождаване от клиниката, пациентите отчитат повишена импулсивност, проблеми с концентрацията. Някои от пациентите избягват ефектите от заболяването.
Често автоимунните заболявания не могат да бъдат напълно излекувани. Лечението помага да се предотврати развитието на патологията и да се елиминират сериозни неврологични усложнения. Ако рецепторният енцефалит е причинен от туморен процес, тогава отстраняването на рака гарантира успеха на терапията.
Рецепторният енцефалит е сложно заболяване, което изисква компетентна терапия. Пълно възстановяване настъпва с навременния достъп до професионален специалист. Тъй като клиничната картина на заболяването е подобна на много психични разстройства, пациентът често се предписва погрешно лечение. Това води до влошаване на ситуацията.
За изготвянето на статията бяха използвани следните източници:
Богаделников И.В., Бобришева А.В., Вялцева Ю.В., Черняева Е.С.
Малин Д. И., Гладишев В. И. Злокачествен невролептичен синдром или автоимунен анти-NMDA рецепторен енцефалит? Анализ на фатален клиничен случай // Списание за социална и клинична психиатрия - 2017.